你真的不知道，沒用對醫保，生病白花多少錢？

醫保月月交，每月還不少。可您知道，醫保繳費與醫保報銷的比例嗎？

醫保由單位與個人共同繳納，比例根據個人的在崗「身份」與年齡不同；而醫保的報銷比例更「複雜」了，取決於病種、門診、是否在崗等因素。

了解醫保繳費與醫保報銷比例，有助於我們更積極地繳費以及在使用中做到心中有數、科學合理。

1醫保如何繳費

繳費基數為M。單位每年交納8%M，員工每年交納2%M。

然後醫保分為兩個賬戶：統籌賬戶和個人賬戶。

統籌賬戶

單位繳費的6.6%M~7%M。主要用於住院費用，金額每個人都一樣。

具體來講，統籌賬戶主要用於：

• (1)住院治療的醫藥費；

• (2)惡性腫瘤的門診費；

• (3)住院費一般報銷比例(參照三級醫院，各地比例可能有差異)：1萬按86%；1~2萬按88%；2~4萬按92%；超過4萬自行付費。

需要注意的是，每次住院有免賠額，一般一級醫院500元、二級醫院750元、三級醫院1000元(各地可能有差異，詳情諮詢當地)。

甲類葯和乙類葯按比例報銷，藥效較好的進口葯不予報銷，尤其癌症用藥(論買商業保險的重要性，好東西都不免費)。

用一張圖表示：

舉個例子，隔壁老王腦梗塞住院，在三甲醫院花了6萬(隔壁老王：得病的為什麼總是我？)

其中自費葯2萬，那麼報銷金額為：(60000-1000-20000)X92%=35880元，自費24120元。

個人賬戶

員工繳費的2%M+單位繳費的1%M~1.4%M。主要用於門診費用，即為醫保卡，金額每人都不一樣。

個人賬戶主要用於：

• (1)門診的醫藥費；

• (2)定點藥店買葯的費用；

• (3)個人賬戶扣完後自行付費。

需要注意的是，門診有免賠額，一年超出1800元的部分按比例報銷(具體數字各地可能存在差異)，報銷比例一般為70%~90%。

比如鄰居小李去年有點小病小災，看病一共花了5000元，那麼報銷金額為：(5000-1800)X90%=2880元，自費2120元。

我們常用的醫保卡，主要就是個人賬戶的錢，會記錄下賬戶餘額及使用情況。

2千萬不要停交醫保

停交3個月以上視為自動退保

千萬不要停交醫保。如果離職，記得自己按時繳納。不滿3個月可以補交，補交當月就可以享受醫療保險待遇。

停交3個月以上，視為自動退保。之後需要連續繳納6個月之後，才能再次享受住院醫療等待遇(各地可能存在差異)。

大病醫保報銷比例

除了上述基本醫保，還有大病醫保。這主要針對城鎮居民和新農合，可按規定同步享受大病保險待遇，不用再繳費。

什麼是大病呢？當自費部分超過一定額度，這個病就是大病。

一般來說，如果患了大病，基本醫保報銷後，扣除1.5萬的起付金，自費部分還可以按比例報銷：

1.5～5萬按50%；5～10萬按60%；10萬以上按70%，最高額度為40萬。

還是以隔壁老王為例，他住院花了6萬，自費2.4萬。大病醫保再報銷：(2.4-1.5)X50%=0.45萬，自費1.95萬。

自己都得負擔不小費用

看到這裡，你大概知道社保如何使用最省錢了吧。不管小病大病，你自己都得負擔一筆不小的費用。

這時候商業保險的重要性就凸顯了。所以說，保障優先絕對不會錯。

3住院免賠額(門檻費)解析

如何推算出「門檻費」

「門檻費」並不是社保中心或醫院額外向住院患者收取的費用。「門檻費」是個人負擔部分，這筆錢作為病人住院治療使用的費用，記入入院時的檢查、藥品等費用中。

有一個簡單的辦法能證實這筆錢的去向，患者出院時根據結算清單核對賬目，就可推算出「門檻費」已全部用於治療。

醫保住院門檻費是多少

那麼，醫保住院門檻費是多少？

據了解，病人每次住院的醫院級別不同，收取的「門檻費」也不同。假設病人屬城鎮職工醫保，又屬在職人員，在一家三級醫院住院花費了5000元，除去600元「門檻費」，剩餘的4400元才列入報銷部分，但並不是說這4400元就能按照相應比例報銷，因為這4400元還要除去需患者承擔的自費藥物的費用，剩下的才能報銷。

如果其中自費藥物有1400元，那麼社保部門按照80%報銷比例報銷的金額應為(4400-1400)×80%=2400元，最後，患者自身承擔的費用就為5000元-2400元=2600元，這2600元包括那600元的「門檻費」。

為何要單獨收取這筆費用

既然「門檻費」是個人承擔部分，為何還要單獨收取這筆費用?社保部門工作人員說，醫院級別不同收取「門檻費」的標準就不同，級別越高收取的「門檻費」越多，制定這樣一個「門檻」，其目的是為了引導人們合理就醫，防止一些小病患者隨意住院，讓有限的醫療資源變得緊張，減少「小病大治」「該住院卻住不進醫院」等情況的出現。

4按照居民醫保報銷比例

城鎮居民基本醫療保險起付標準和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標準。

學生、兒童

在一個結算年度內，發生符合報銷範圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

年滿70周歲以上的老年人

在一個結算年度內，發生符合報銷範圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

其他城鎮居民

在一個結算年度內，發生符合報銷範圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。

5按照職工醫保報銷比例

一般來說不同地區經濟發展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。

不同情況報銷比例各不同

• 上了醫保後，如果是在職職工，到醫院的門診、急診看病後，2000元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。

• 如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。

• 如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

使用次數與起付金額不同

如果是住院的費用，目前一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。

而第二次以及以後住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

報銷與所住的醫院級別有關

住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關，如住的是三級醫院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%；3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%；超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。

不予支付費用的診療項目

職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務的診療項目，包括服務項目類如挂號費等，非疾病治療項目類如美容等，治療設備及醫用材料類助聽器等，治療項目類如磁療等以及其他類如不孕症治療等。按照《國家基本醫療保險診療項目範圍》，具體如下：

(一 )服務項目類

(1)挂號費、院外會診費、病歷工本費等；(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術等；(2)各種減肥、增胖、增高項目；(3)各種健康體檢；(4)各種預防、保健性的診療項目；(5)各種醫療諮詢、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類

(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；(4)各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用。

(四)治療項目類

(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源；(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；(3)近視眼矯形術；(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他

(1)各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目；(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

6醫保報銷說明

使用1000元以上的一次性醫用材料

使用特殊醫用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，以及進行人工器官的安裝和置換，由基本醫療保險統籌基金按國產普及型價格支付90%。

在門診用抗排斥葯

慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植後在門診用抗排斥葯，惡性腫瘤在門診化療、放療、介入治療或核素治療的基本醫療費用，由基本醫療保險統籌基金支付90%。

特殊檢查治療費用

門診特殊檢查治療費用由基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%。

連續繳費與報銷比例掛鉤

連續繳費與報銷比例掛鉤，參保人連續參保2年後，報銷比例增加到71%，連續參保4年後，報銷比例增加到72%，以此類推。

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