投身做兒醫：誰在設置制度屏障

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兒科醫生短缺的現象近年來多次受到熱議，雖然想了不少辦法，但最多治標不治本。我中心一篇舊文指出，放開醫生自由執業，讓市場決定兒醫收入，方能真正吸引、留住人才，最終達到供需平衡。

醫生短缺不單兒科一項，什麼才是解決問題的正途？歡迎參與文末對公立機構醫生的小調查。大家的聲音彙集在一起，也能成為推動變革的力量～

朱鳳梅

中國社科院公共政策研究中心研究助理

2015年7月27日，國家衛生計生委醫師資格考試委員會辦公室發布的關於醫師資格考試短線醫學專業加試專業內容有關事項的通知，提出為緩解院前急救和兒科崗位專業人員匱乏的現狀，2015年起對這兩個崗位的專業人員開展相關專業內容的加分考試。一時被質疑為對院前急救和兒科專業人員變相降分錄取。這一政策的實施是否能夠緩解當前兒科醫生的短缺和提高未來兒科醫生的供給，我們不得而知，其短缺背後的邏輯才更加值得深思。什麼才是導致兒科醫生短缺的根本性原因？是否存在緩解兒科醫生短缺的長久之策？

目前，普遍的觀點認為，由於患者的特殊性帶來的兒科醫生溝通、診斷以及治療上的困難，加上患者家屬的不理解，是很多醫學畢業生不願意選擇兒科的主要原因。然而，實際上相比較其他專業醫生，兒科醫生不賺錢才是導致其短缺的根本性原因。眾所周知，醫生的收入來源於三部分：基本工資、科室獎金和藥品、耗材回扣。在當前醫療服務價格扭曲和醫生價值得不到體現的醫療衛生體制下，藥品、耗材回扣是醫生變相彌補其自身收入水平的主要途徑，在其總收入中占很大的比例。除此之外，具有一定技術水平的醫生，特別是外科醫生還可以通過「走穴」拿紅包的方式進一步提高收入水平。而兒科醫生在藥品、耗材回扣和拿紅包的可能性均不大。這是因為，相對於成人藥品的種類多，以及可以「多開、多拿、多吃」，兒童用藥具有「葯便宜、藥量小、種類少」的特點，同時，對於兒童醫療服務的提供，無論在用藥量上還是手術上都比成人面臨更大的醫療風險。因此，兒童在用藥量的多少和是否選擇手術治療上也更加謹慎和嚴格，醫生「誘導需求」的可能性不大。這也就使得兒科醫生得不到來自藥品或耗材的較多回扣，手術紅包也少之又少。儘管兒科醫生中的骨科醫生在耗材和紅包方面的收入相對好些，但兒科醫生的整體收入水平偏低。在這種情況下，較低的收入水平面對高強度和高風險的工作壓力，兒科醫生的短缺也就不難理解了。因此，就算降低了兒科醫生執業醫師考試的門檻，使得一些低醫療技術水平的人員進入，短期內增加了供給，一旦這些兒科醫生髮現這是一種「又苦、又累、又受氣、又沒錢賺」的工作，有可能轉向別的專業崗位或退出醫療衛生服務行業。

長期來看，要想留住和吸引兒科醫生，最根本、最實際的做法是提高兒科醫生的待遇水平。藥品、耗材回扣行不通，這種不符合價值觀念的事也不值得倡導。提高兒科醫生的收入可以通過提高醫療服務的價格，讓醫生的價值得到回歸。然而，在現行醫生作為事業單位的「單位人」的體制下，提高醫療服務價格後，無論是按人分配還是按勞分配都很難進行，一是，提高醫療服務價格，只是增加了醫院的醫療收入，而增加的部分並不能完全用來發人員工資，也不會影響兒科醫生的基本工資。二是，事業單位體制下，講究「論資排輩」，收入分配與職務和職稱嚴格掛鉤，同職務或同職稱的醫務人員收入差距很難拉開。提高醫療服務價格，雖然可能提高兒科醫生的績效工資，但在目前的體制下並不能保證較公平的收入分配，最終可能淪為「大鍋飯」。因此，通過單獨提高醫療服務價格來提高兒科醫生的待遇是行不通的，也無法從根本上解決問題。

要想解決兒科醫生短缺這一困境的根本性出路是改變現行醫療衛生行業人事管制制度，放開醫生自由執業。只有醫生自由執業，使醫生成為市場的人，才能使得人力資源自由流動，並在此基礎上，自然形成人力資源的定價機制，實現資源的有效配置。上文分析可知，兒科醫生之所以短缺，一是由於兒科風險較高；二是目前的收入水平較低，體現不了人力資本的價值。在公立醫療體制下無法實現「高風險、高收益」，也就無法吸引人才，而只有在市場環境下的醫生自由執業，醫療服務價格和醫生的收入由市場來決定，或政府通過購買服務的方式保障兒童基本醫療服務的供給，只要有利可圖就會吸引醫生進入兒科專業。同時利用市場的淘汰機制，提高醫生的主動性和積極性，促進醫生之間通過競爭來取得收入，並最終達到一種供需的動態均衡。這既有利於兒科醫生醫療技術水平的提高，也有利於改善醫療服務質量。至於自由執業醫生的執業方式，他們可以受雇於醫院，也可以自己開診所或合夥開診所。政府要做的是監管。當然，放開醫生自由執業還需其他政策的配合，如養老金制度改革，使得養老金可攜帶以及事業單位人事制度改革，打破編製和「鐵飯碗」。使醫生成為「社會人」，他們可以選擇留在公立醫院或受雇於其他醫院和診所拿固定工資，或自己開診所和合夥開診所拿到因承擔風險帶來的高收益。

因此，增加兒科醫生的數量，通過降低准入門檻，只有可能帶來醫療服務質量的降低和醫療風險的上升。唯有放開醫生自由執業才是長效之計，否則無法長期提高兒科醫生的供應量。

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