特朗普醫改路在何方？

7月18日，美國參議院多數黨（共和黨）領袖麥康奈爾對外宣布，廢除和改革奧巴馬醫保的努力在參議院失敗。對此結果，我並不意外，我一直的觀點是，至少在2018年中期選舉前醫保改革不會有重大的立法進展，我在3月下旬醫保改革案首次進入眾議院投票前和投票後都分別在公開授課和文章中表達過這一觀點。在這個節點上，本文將更進一步討論：特朗普醫改路在何方？

一、醫保改革不是特朗普的核心主張

媒體在報道特朗普醫保改革失利總是用「執政重大挫折」來描述，將醫保改革視為特朗普「核心競選承諾」。但是，事實並非如此。

具體來說，醫保改革可以算是克魯茲乃至本.卡森的核心主張，但不是特朗普的核心主張。在2016年共和黨初選的十幾名候選人中，克魯茲的醫保訴求很簡單：廢除奧巴馬醫保，然後就沒有然後了。特朗普的改革訴求則不同：廢除奧巴馬醫保，建立一個「更棒的」全民醫保。他這個訴求已經脫離了傳統共和黨範疇了，「左」到了2008年的民主黨那邊。這也是他在2016年大選中頻繁被黨內同志罵作「假的保守主義者」的主要原因之一。換言之，在所有共和黨人中，特朗普和奧巴馬的距離最近。如果不改，特朗普在共和黨人中對奧巴馬醫保的承受力最高。

相比克魯茲在競選中始終把廢除醫保掛在嘴邊，特朗普在幾百次競選集會中極少專門提到醫保改革，在被視作他的施政綱領的兩次「百日新政」演說（2016年10月的葛底斯堡演說和11月的百日新政演說）中，醫保改革均是在不起眼的環節被提及，當時美國媒體在報道時也沒有對醫改給予多少關注。反非法移民和「把工作帶回美國」才是特朗普的核心主張，這才是執政半年來特朗普始終百折不撓推進的政策，並且已經取得了不錯的成效。例如，「旅行禁令」幾經挫折（這個挫折要比醫保法案大的多，醫保法案是共和黨主動撤回，並未付諸表決，而「旅行禁令」兩次都是特朗普已經頒布法案卻迅速被「自由派」控制的聯邦地區法院當眾打臉）最終在最高法院以9：0大獲全勝；例如，雖然牆還一直沒開始建，但是嚴格的非法移民執法已經初見成效；再例如，美國在貿易（中、日撤銷美國牛肉禁令，石油出口，軍售大單）上也有所收穫。

二、醫改的阻力

現在在報道醫改失敗時，媒體都會指出特朗普醫改可能會使2500~3500萬人失去醫保資格。需要注意的是，這兩三千萬人主要是：非法移民、低收入的拉丁裔和非洲裔美國人、極少數特殊重症患者。然而，這些人都不是特朗普和共和黨的選民群體。所以，特朗普醫改失利在共和黨方面的直接原因並不是因為改革太激進會使太多人失去資格，而是不夠激進，在削減個人醫保費用、企業醫保負擔以及相關稅收等方面做得遠遠不夠，所以遭到了秉承激進財政保守主義的蘭德·保羅等幾位茶黨議員反對。

奧巴馬的醫保理念值得稱讚，但是奧巴馬醫保這些年的運行效果實在無法恭維，已經到了不得不改的地步。奧巴馬執政8年，美國政府債務從不到9萬億上升到近20萬億，完全違背了他削減債務的承諾，小布希的好歹還有阿富汗和伊拉克戰爭兩個燒錢的大窟窿，奧巴馬在沒有打大戰的前提下，債務依然飆升，醫保是主要原因之一。並且，從2010年開始，給民主黨選情造成的負面影響就要大於正面收益。

不考慮運行過程中效率、腐敗（例如花了幾個億美元的醫保網站上線當天就崩潰）等問題，最大的問題在其哲學理念上，即：絕不能讓任何一個人沒有醫保。這個理念聽起來很好，但執行中會碰到很大問題，因為資源是有限的。具體來說，「自由派」控制的加州政府和保險公司在2016年為一名患者最多支付了1500萬美元，如果單看這個例子，我們或許可以稱讚加州政府對生命的愛護。但問題在於，為1名患者用掉的1500萬美元是從加州所有參保人的醫保費用中切出來的。這1500萬美元未必能救這一位得了極其罕見絕症的患者的命，但是也許有300位得常見重症的患者只需要5萬美元就可以就他們的命。那麼，如何選擇？在反對奧巴馬醫保的「保守派」看來，應該尊重效率，尊重更多人的生命，所以他們支持保險公司拒絕為某些罕見病症患者投保，反對無限制的醫保報銷計劃等等。

這其實就是那個「你是一個扳道工，一輛火車開過來，往左會撞死5個人，往右會撞死1個人，怎麼辦？」的哲學問題。哲學討論時，我們可以拒絕作出回答以避免自身遭受道德上的職責。但在國家治理中，政治人物必須去做那個扳道工。

在這種情況下，對民主黨來說，無論是從國計民生，還是從民主黨政黨利益（奧巴馬醫保已經成為民主黨越來也突出的負面資產），稍微配合一下（有少數議員支持特朗普，保證過半數），讓特朗普醫保通過，恐怕才是最不壞的選擇。一方面，特朗普醫保改革實際上秉承的是民主黨多年來主張的「全民醫保」理念，新法案一出台，意味著「全民醫保」的民主黨理念成了美國社會的新共識。另一方面，把政策負擔轉給特朗普和共和黨，專心監督，從此以後再出什麼問題就都是共和黨的責任了，讓共和黨也嘗嘗有人專職挑刺的滋味。

然而，問題是民主黨意識形態化越來越嚴重，現在民主黨人是高舉「兩個凡是」大旗，逢「特」必反，誰要是反對特朗普的態度不那麼積極一點，都有可能成為異類，這就杜絕了和特朗普合作的一切可能性。相比之下，奧巴馬執政時期，雖然美國政治的極化已經很嚴重了，但是至少還發生過共和黨基於政黨理念主動與奧巴馬聯手通過TPP的事。

特朗普醫保改革真正通過的希望在2018年中期選舉之後，取決於共和黨能在參議院多贏多少席位。目前，我們估計，共和黨在2018年中期選舉後極可能在參議院達到60席左右。這樣一來，醫改通過的幾率就會大幅增加。（文/強舸 政治學博士，中央黨校副教授）

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