為什麼美國的醫院沒有號販子？——簡介縱向醫療

編者按：華西醫87級楊懷瑜校友，畢業後留任於華西心理衛生中心精神科專業，後赴美學習，獲哈佛大學MPA學位，在麻省總醫院精神科歷任住院醫和住院總醫師，斯坦福醫學院/Palo Alto VA fellowship，目前在舊金山灣區執業，親身體驗過中美醫療各自的長短。中、美國情雖然不同，但大眾對醫療服務的需求是一樣的。懷瑜校友希望通過分享自己一些的體會，能拋磚引玉，促進中美醫療界同仁的交流。這篇《縱向醫療簡介》是她撰寫的第一篇有關醫療服務的文章，敬請點評、反饋。

前段時間朋友圈裡非常令人心痛一條新聞，是江蘇省人民醫院外科，肝臟移植中心副主任孫倍成教授受到了醫院號販子的傷害。最近，筆者認識多年的一位北京六院的教授因加號的原因也受傷住了院。挂號，竟然成為了一個傷醫的導火索，不得不令人深思。

經常有朋友問我，在美國怎麼挂號看病？在美國看病，除了急診，一般都是提前預約，與在國內醫院的當天挂號很不同，這常使病人覺得特別不方便，尤其是赴美旅行的人士，如果臨時有醫療之需，往往最後只能去看不用預約挂號的急診。在美國看急診，醫護人員首先會對每個到達急診室的病人根據病情的輕重緩急來分診，對於沒有生命危險的病人來講，面臨的極可能是漫長的候診，難怪有人抱怨說美國的急診科效率低。不過，急診科的故事並不能看成這就是美國醫療服務的縮影。

那麼美國的普羅大眾平時接觸的預約醫療服務倒底是怎麼一回事？

預約挂號的內涵是longitudinal care，可譯為縱向醫療。依筆者之見，這才是美國醫療服務的基石。

筆者工作過的醫院

對於慢性疾病的長期治療、併發症的防治、以及普通人群的健康維護、各種疾病的早期診斷與治療，longitudinal care 的優勢十分明顯。有統計數據表明，從2004年到2013年，美國的腫瘤死亡率下降了13%，在longitudinal care 框架下實施的腫瘤早期篩查和系統治療真是功不可沒。(https://www.cancer.gov/about-cancer/understanding/statistics)

Longitudinal care縱向醫療，就是醫生以時間為軸，縱向地為病人有計劃地提供一系列的醫療服務。縱向醫療的實施是由醫生主動地去為病人作隨訪治療、預防、轉診和會診的安排。

這裡特別要注意的幾個關鍵詞是＂醫生＂、＂主動＂、＂安排＂。通常情況下，一般病人對於自己的疾病該怎麼診斷、怎麼治療、預後怎樣、怎麼隨訪、維護健康等診治過程＂缺乏＂相關的醫學知識。比如，對糖尿病人，為什麼醫生還要讓去看眼科、腎內、和足科？除此之外，還要去見營養師或護理師，接受飲食及生活方式教育？現代醫學發展到今天，別說一般的普通民眾，就是醫護人員自己，對於跨專業的很多疾病都難有全面的了解，所以，需要各科醫師的通力合作來實現病人的醫療服務。

在這個過程中，醫生主動，並不意味著病人完全被動。治療的目標明確後，醫生似＂導航儀＂，給病人提供多條治療的途徑，但最終選擇哪條途徑，還是需要病患按照自己的情況作最佳選擇。

醫生與病人在長期醫療服務中建立起來的相互信任及穩定的醫患關係是縱向醫療的一個突出特點。有病人曾說：他可以不聽總統先生的話，但一定要聽自己醫生的話。在美國，醫患關係一旦建立，醫生與病人之間就有了歸屬擁有的關係ownership。

通常情況下，除開特殊情況，如搬家、換保險或醫生退休，病人與自己的家庭保健醫生會＂從一而終＂，多年不變。除非是急診、會診、代班或病人決定換醫生，醫生也一般不會接診已被同行照顧的病人。如果醫生出差或休假，通常也會安排同事代班，讓病人在需要時能找到熟悉情況的醫務人員，而不是馬上去急診求助。總之，在美國看病的第一步就是找一個你可以信賴的，願意＂擁有＂你的醫生，建立長期穩定的醫患關係。

筆者診所的候診室

前幾天，看到有消息稱：北京協和醫院早上4點就有上千人開始排隊等待挂號，不由得感嘆人們對優質醫療服務的需求實在太大了。因為預約制的關係，在美國沒有這樣排隊挂號的景象。可是，美國的預約制會適合中國的國情嗎？我與國內同行聊過這個話題。有北京的醫生就試行過一段時間的預約制。結果，他們的病人預約的日程很快就排到了一年之後，沒有排上的病人意見很大，尤其是從外地千里迢迢趕來求醫的病人，覺得很不公平，最後只有恢復當日挂號制。

我認為，實行預約制的前提是：一要各地以及各級醫院的醫療資源比較均衡。一般的病人不必有病就往大醫院跑，往北京、上海跑。對於常見多發病，就近的社區醫院，診所就可以滿足人們對醫療的需求；二要有足夠數量的醫護人員，而且醫生之間的醫德、醫術水平相當；三是行醫規範標準化，從制度上保證醫療服務質量。

最後，雖然醫院診所預約制目前看來並不適合中國國情，但縱向醫療的模式在大眾的健康維護、慢性疾病的診治以及醫患關係的建立方面，確有其優勢。探索適合國情的醫療服務模式，以滿足民眾日益增長的健康需求是醫療衛生界的使命，希望縱向醫療的經驗可為國內同仁們所借鑒。

後 記

我將本文的初稿發給了幾位在美執業的華西校友，請他們提出修改意見。一位從事病理學的師姐告知，華西醫院的專科專家門診是接受預約的。另外，師姐還指出家庭初級保健(primary care)才是美國醫療服務的基石，我非常同意。過去，中國的醫療服務主要以專科為主，近年來primary care已在中國起步，相信將來會成為維護大眾健康的主力軍。但不論是專科還是全科，預約還是挂號，建立長久穩定的醫患關係、縱向地照顧病人更符合慢性疾病診療和健康維護的規律。

另一位神經科師姐評論：＂中國的醫療問題不是一個縱向醫療就可以解決的。醫療資源的嚴重不均衡，各級醫療機構水平參差不齊，致使大量的患者湧向象華西這樣高水平的醫院，導致高水平的大醫院嚴重超負荷，再加上由於長期以來的一些原因，造成醫患之間的不信任等等，中國的醫改還有很長一段路要走。＂

還有一位從事康復醫學的師兄表示：＂非常贊同你關於預約制的前提和基礎的概括。除了有足夠的醫院、診所、和醫生外，行醫規範標準化，和醫護人員的同質化（這又涉及醫學教育及醫生培訓標準化）這兩點是目前最需要加強的地方。這也是為什麼中國的家庭醫師，沒能像美國的家庭醫生同行一樣，受到病人及社會足夠的尊敬。而病人仍舊是大病小疾皆湧向大醫院，社區醫療變成擺設，徒有虛名、浪費資源...＂

特別向上面這幾位華西校友致謝！

最後，本文是我撰寫的第一篇關於醫療服務的短文，難免掛一漏萬，敬請各位讀者點評。本文的目的不在於比較中美醫療孰優孰劣。我非常幸運地在中國和美國都受過一流的臨床醫學訓練，在中美醫院都有臨床一線工作經歷，親身體驗過中美醫療的各自的長處和不足。

中美國情雖然不同，但醫療與民生息息相關，不論在哪裡，老百姓對醫療服務的需求是一樣，為患者解除痛苦作為醫護人員的天職也是一樣的。作者希望通過分享自己一些的體會，若能拋磚引玉，促進中美醫療同仁的交流與合作，就善莫大焉了。

本文作者：楊懷瑜

圖文編輯：黃付敏

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