黃煌教授教您如何選擇經方的劑型

編者按

除了劑量，經方的劑型也是制約臨床療效的一個重要方面。在經方劑型的選擇上，您是如何思考的？且看本期經方爭鳴，黃煌教授教大家如何選擇經方劑型。

張： 最近看到《中國中醫藥報》上刊登了李興培教授關於中藥顆粒劑的文章：他認為，將每味中藥製成顆粒劑後再調配成方，與飲片配方後混煎相比，大相徑庭，所以眼下不宜輕率地廢棄中藥傳統的混合煎煮法。李教授列舉了幾組資料作為佐證：（1）有學者比較研究了生石膏單味和在17個成方湯劑中的含量變化，並觀察與一些已知成分同煎時，對其溶解度的影響。實驗表明：復方湯劑溶液中石膏含量大多數比單味石膏溶液有所增加，石膏與一些含有機酸、鞣質、維生素和生物鹼鹽類等在水中同煎時，可使其溶解度增加。石膏在成方湯劑中含量增加，亦即含石膏湯劑的混煎在臨床上有重大意義。（2）又如《傷寒論》中提出，葛根湯應先煎麻黃與葛根，後入其它葯。經過研究發現，如此煎法則葛根中澱粉先溶於水成膠狀，可以幫助麻黃素溶解，可能是形成複合物，且使麻黃素在水中穩定，不易受蒸氣、熱等破壞。（3）有學者為了探討牡蠣在湯劑煎煮中的作用，比較研究了小柴胡湯、大柴胡湯、乙字湯（日本經驗方：當歸、柴胡、升麻、黃芩、甘草、大黃）、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，以及柴胡桂枝湯加牡蠣等七個方劑。此七個方劑中都有柴胡，前四個方劑中無牡蠣，後三個方劑中含牡蠣。研究發現，牡蠣的作用主要是在煎煮過程中中和酸性物質，提高湯液PH而阻止柴胡皂甙d的分解，以加強柴胡的藥效。由此可見，中藥有效成分在煎煮階段的複合作用，並不等同於在體內發揮藥效時的協同作用或拮抗作用。所以說，中藥復方煎劑絕非單味中藥的機械總合，乃是歷經浸泡、高溫加熱煎煮後，具有特殊的效用協同和毒理拮抗作用。

黃：關於顆粒劑問題，這是中藥劑型改革方面的實踐，目前中國和日本的思路和做法尚不一致。日本更注重複方顆粒，而我國目前開始用單味顆粒。復方顆粒保留了煎劑共煎的優勢，但不能加減，尤其是藥量上的增減。單味顆粒方便了配製個體化處方，但傳統煎劑的優勢能否保住，傳統的經驗能否利用，都是問題。所以，這些問題還需要扎紮實實地研究。劑型改革不是件容易的事情。就像將流傳了幾千年的漢字改為羅馬拼音文字，則是非常棘手的一件事，弄不好，幾千年中國民族積累起來的用藥經驗可能缺乏有效的載體而丟失。

張：曾經聽一位教授講過漢字改革的歷史，當時差一點點就要把古老的漢字改為拼音文字，還是周恩來總理委婉的諫言才停止了這項計劃的。方塊字沒有了，千年文明可能也會失去傳承。不過，漢字簡化使用後，還是對祖國傳統文化的繼承帶來了一些負面影響的。

黃：湯劑是最常用的經方劑型，其主要優點在於可以根據不同的患者不同的病情及時調整配方，而且取效較快。現在有些人總認為中醫的湯劑是阻礙中醫現代化的絆腳石，不改成片劑、針劑就不是中醫的現代化，我不敢苟同。你說，用太太牌雞精沖溶而來的雞湯與用文火燉出來老母雞湯是一個味道嗎？那些天然的本草就是通過慢慢的煎熬才能溶出其精華，古人也通過這種傳統的劑型，才摸索到了許多豐富的臨床經驗。但是，話說回來，對於現代社會來講，在家用陶罐慢慢熬藥已經有許多尷尬之處，如文火熬藥化時費神，藥味四溢擾鄰，湯藥攜帶不便等。但我想這些問題，還是可以解決的，比如煎藥機真空包裝的袋裝湯藥，我的不少患者使用後很滿意，還有，在家用電子溫控煎藥器也不錯、不過，我希望有條件的患者，還是自我煎藥，這也是一種增強自我保健意識的需要。

張：說到傳統煎煮法，現在有了先進的煎藥機器，為方便起見，患者可以選擇機器代煎，故而中藥都是一股腦的「下鍋」，也不分「先煎」、「後下」等特殊煎藥法了。當然，這其中大部分也是尋常的中草藥，也不須特殊煎煮方法。

但有些特殊煎煮法關係到湯藥的功效，是不能含糊的。比如，張仲景的煎煮法，規矩就很多，有主要葯宜先煎者，如麻黃類方中的麻黃宜先煮，並去上沫；茵陳蒿湯先煮茵陳。有主要葯不宜久煎者，如大承氣湯後下大黃；桂枝人蔘湯後煮桂枝。有去滓再煎者，如小柴胡湯。有以多量水久煮者，如炙甘草湯 「以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服」，酒、水合為十五升，煎取三升，是將葯汁濃縮成稀膏，非用慢火久煎莫得。《傷寒論》中此為最久煎之方劑（岳美中語）。還有特殊煎服法的，如大黃黃連瀉心湯須麻沸湯漬，須臾絞去滓；烏頭湯、烏頭桂枝湯都是先用蜜煎烏頭，再合其他藥味煎煮。

中藥傳統劑型很多，如丸、散、膏、丹，都有它們各自的應用場合。請老師談談臨床上如何有效合理的使用這些劑型，從而彌補單一的湯劑在治療上的缺陷。

黃：合理的劑型是治病取效的關鍵，單一的湯劑其治療範圍是有局限的。當年徐靈胎先生曾尖銳地批評過「只以一煎方為治」的時弊。張仲景就不僅僅用湯藥，還用丸、散等劑型，比烏梅丸、麻仁丸、四逆散、當歸芍藥散、五苓散等。劑型的確定應當根據病情的需要，這裡面離不開傳統的經驗，尤其是經典著作的經驗。比如小柴胡湯就應以湯劑為好。宋代名醫朱肱曾治療當時太守盛次仲疾，診斷為小柴胡湯證，但僕人給以小柴胡散，不僅病不愈，反而有胸滿，後朱肱親自煎煮，進二服，是夕遂安。就是一例。去年來自山海關市中醫院的進修醫師趙立波，就介紹了他用五苓散、當歸芍藥散治病的經驗，說常常湯劑不愈，改為散劑，就立愈。這給我很大的啟發，我現在也在摸索應用散劑治病的經驗。

煎膏劑在江南民間很流行，多用於冬令進補。確實這種劑型適用於慢性病的調理，比如炙甘草湯、溫經湯都可以使用煎膏劑。這種劑型，便於入口，便於服用。丸劑的加工目前不是很方便，但是可以代之以膠囊劑，也很方便。如瀉心湯就可以裝膠囊服用。

中藥單味顆粒的使用，也需要摸索經驗。我用單味顆粒，一般掌握以下原則，一是小方，味數一般在5味左右，最多不超過10味；二是以補益葯為主，味道比較好入口的，因為黃連的顆粒劑，味道實在太苦了。三是慢性病，即用於調理的。四是病人願意，這裡要考慮價格因素。

【本文由「經方醫學論壇賬號」發布，2017年07月01日】

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