膀胱癌的化學治療都有那些？效果怎麼樣？

大多數膀胱癌在發現時是屬於淺在型膀胱癌，約佔 75%左右。淺在型膀胱癌的特性是容易有膀胱內局部複發的現象。一般說來，一年內複發的機率約 50%，且容易在腫瘤刮除手術後三年內發生。因此，可借著膀胱內化學藥物的灌注，預防腫瘤的複發。另外 25%的病患在膀胱癌診斷時，已有局部侵犯或是遠端轉移。手術後化學治療便成為癌症控制重要一環。

化學治療在膀胱癌的角色包括：

1、淺在型膀胱癌化學藥物的灌洗；

2、轉移型膀胱癌的消極性化學治療；

3、侵犯型膀胱癌術前或術後的輔助性的化學治療；

4、侵犯型膀胱癌合併放射及化學治療 (膀胱保留療法)。

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淺在型膀胱癌膀胱內化學藥物灌洗

適用對象為表淺性未侵犯至肌肉層的膀胱癌患者。表淺性膀胱癌有三、四成為多發性。單獨由膀胱鏡切除腫瘤是不夠的，其再發率高達 75% -80%。甚至有 10%-15 %會進展成侵犯型。因此表淺性膀胱癌的標淮治療應包括: 1、膀胱鏡切除膀胱腫瘤；2、術後合併膀胱內藥物灌注。膀胱內藥物灌注為抗癌藥物藉由一條導尿管經尿道灌入膀胱內，停留一段時間，再將藥物導流出來。藉由殺死殘餘的癌細胞以期能提高治療率。膀胱內藥物灌注的目的為:1、驅除殘存在的膀胱腫瘤；2、預防膀胱腫瘤再發； 3、預防膀胱腫瘤進展成侵犯型。

Doxorubicin 、Epirubicin、 Mitomycin 及Novantrone 是常用的灌注化學藥物。一般建議在膀胱鏡腫瘤切除不久，即開始灌注化學藥物最佳。目前的作法是在術後 24 小時內施予膀胱內藥物灌注(Doxorubicin、Epirubicin、Mitomycin 等等)。一星期後，針對病理組織報告、腫瘤數目、腫瘤大小、惡性程度和病患狀況來決定後續的膀胱內藥物灌注的種類與次數。後續的膀胱內藥物灌注中，BCG (卡介苗)被認為預防腫瘤的複發與侵犯有最大的效果。BCG 是屬於免疫藥物，經由膀胱局部免疫反應而達到抑制癌細胞的目的。

給予方法為先連續 6周每周 1 次的 BCG 藥物灌洗，休息 1.5 個月後，之後的21 個月再給予12-15 次的 BCG 灌洗。相較於其他化學藥物，BCG局部副作用較大，一些人無法容忍。對於不適合 BCG 藥物灌注的病患，可以選用其他化學藥物。先施予連續 6 周化學藥物灌洗，之後再每個月灌注一次。一般平均約 12 次左右。至於 Doxorubicin、Epirubicin、Mitomycin 那種效果好？目前認為差異並不大。膀胱內化學藥物灌注的副作用最常見為膀胱刺激所引起。包括血尿、頻尿、小便灼熱等等。

追蹤的方法為三年內需每3個月接受膀胱內視鏡檢查及尿液癌細胞檢查，第四年為每半年一次。滿五年之後每年一次。

表淺性膀胱腫瘤治療後若複發，則需再次施行膀胱鏡切除膀胱腫瘤。如仍然為表淺性膀胱腫瘤，膀胱腫瘤切除後，可重複膀胱內化學藥物灌注。如轉變為侵犯至肌肉層的膀胱腫瘤，膀胱內化學藥物灌注就無效。可能必需考慮膀胱切除手術或其他治療方式。

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轉移型膀胱癌的消極性化學治療

過去泌尿路癌最出名的合併化學療法為 MVAC (Methotrexate,Vinblastin,Doxorubicin,Cisplatin)，雖效果佳（臨床的反應率為39-65%）, 但毒性大（骨髓抑制、腎毒性及易細菌感染）。現在已較少用。新葯以Gemcitabine（健擇）及 Paclitaxel（太平洋紫杉醇） 最有效。

Gemcitabine 健保已可給付於晚期或轉移性膀胱癌病患：若單獨使用，可使二成七的患者有臨床的反應率（腫瘤縮小大於 50%），若與鉑化合物合併使用則平均可以存活十二到十四個月。Paclitaxel（太平洋紫杉醇）健保尚未給付。GP (Gemcitabine,Cisplatin)及 TP(Paclitaxel,Cisplatin)，效果佳（臨床的反應率分別為 57-66%及62-72%）,毒性小。新葯與舊藥的比較為新葯毒性小、不必從腎臟排泄、臨床完全反應率較舊藥高。

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侵犯型膀胱癌術前或術後的輔助性的化學治療

輔助性的化學治療可用在手術前或手術後，也可以合併放射線治療。根除性膀胱切除（radicalcystectomy）後做化學治療的選擇對象為高癌症再發或轉移者，包括 1、腫瘤已擴及膀胱外或已侵犯至鄰近組織者；2、骨盆腔已有淋巴腺轉移者；3、病理上有淋巴性或血管性侵犯者林口長庚醫院用化學治療 FLP 每 3-4 周一次共 6 次合併放射線治療 5000 雷德來治療這些高危險群病患。

術前化學治療的優點可使腫瘤縮小，使原先難以膀胱切除者在可行切除。缺點為化學治療毒性大或過於治療，對存活率並無幫助。患者先經膀胱鏡切除腫瘤再行化學治療者比未經由膀胱鏡切除腫瘤就行化學治療者，臨床完全反應率較高。化學治療有療效者預後較佳。

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侵犯型膀胱癌合併放射及化學治療 (膀胱保留療法)

對於不適合開刀、不想開刀或不能開刀的侵犯型膀胱癌可考慮此法。基本上先經膀胱鏡將腫瘤切除，再合併放射及化學治療將膀胱保留。若是癌病還持續存在可再進行根除性膀胱切除。理想條件包括：1、腫瘤小者；2、膀胱鏡可完全切除腫瘤者；3、無腎水腫者；4、合併放射及化學治療可達完全反應者。化學治療用 FP(5-Fluorouracil, Cisplatin) 合併放射線治療為最近常用的療法。病人在治療後，約有六、七成的病人可將膀胱保留。三年的存活率可達六至八成。臨床完全反應者多數亦達到病理完全反應。毒性亦小如放射性腸炎或膀胱容積變小等，大部分可容忍。

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結論

治療膀胱癌需要科際間的合作。化學治療在膀胱癌無論淺在型、侵犯型及轉移型的膀胱癌皆有其重要角色。淺在型膀胱癌用 BCG 或化學藥物灌洗對預防膀胱腫瘤的再發有所幫助。侵犯型膀胱癌可選擇高危險群病患。在根除性膀胱切除後做輔助性的化學治療或在加上放射線治療。

對特定病人可合併放射及化學治療將膀胱保留。轉移型的膀胱癌雖新的化學治療藥物如 Gemcitabine 及 Paclitaxel 療效佳且毒性少。但仍需期待有更好的藥物或治療方法來將其突破。

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