HIFU在剖宮產瘢痕妊娠中的應用及病例分享

【導語】第三屆中國醫師協會微無創醫學專業委員會年會暨國際微無創醫學長江高峰論壇上，中南大學湘雅三院的薛敏教授詳細闡釋了HIFU在剖宮產瘢痕妊娠中的應用，同時和大家分享了他們醫院採取HIFU治療剖宮產瘢痕妊娠的案例。

中南大學湘雅三院薛敏教授

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵著床於剖宮產子宮瘢痕處的妊娠，屬異位妊娠的一種。目前國內發生率為1：1221，占剖宮產史婦女的1.05%。由於剖宮產率升高、高效避孕率降低，現代診斷技術的提高和人們對本病認識的提高，近年來CSP發生率明顯上升。若診斷不及時或者處理不當，可發生難以遏制的子宮出血，甚至危及患者生命。

目前，CSP治療以終止妊娠、去除病灶、保障患者安全為目標。以儘早發現、儘早治療、減少併發症、慎重選擇期待治療、避免盲目刮宮為治療原則。

剖宮產疤痕

臨床上，CSP一般分為兩種類型：胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，整體朝向宮腔生長（內生型）；胚囊完全種植在瘢痕缺損處，並朝向膀胱及腹腔方向生長（外生型）。最近幾年，國內外學者的研究大部分將CSP分為以下3型：Ⅰ型（瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型）、Ⅱ型（瘢痕處肌層內妊娠囊型）、Ⅲ型（包塊型或者滋養細胞疾病型）。

由於CSP特殊的解剖學部位及豐富的血液供應，手術容易發生致命性的大出血，所以術前預處理對保證手術的安全性、有效性和降低不良結局十分重要。現推薦術前使用子宮動脈栓塞術、MTX注射、HIFU治療（新方法）進行預處理。

近年來，隨著HIFU技術在婦科的廣泛應用，其針對剖宮產瘢痕妊娠的治療得到了廣大臨床醫生的肯定。2012年4月至2017年6月，中南大學湘雅三院採用HIFU治療剖宮產瘢痕部位妊娠就有424例，是當前世界範圍內應用HIFU治療剖宮產瘢痕妊娠最多的一家醫院。

2014年1月-2014年12月，中南大學湘雅三院對比分析了同期HIFU治療的76例CSP患者與經UAE治療的46例CSP患者的一般資料、治療結局及術後併發症等情況，結果顯示：HIFU治療與UAE治療剖宮產瘢痕妊娠療效相當，而HIFU治療疼痛更輕，併發症少。

HIFU治療CSP的原理

通過高強度聚焦超聲滅活胚芽，使原始心管搏動消失，破壞孕囊周邊細小血管，特別是孕囊與子宮前壁小血管，減少後續清宮術中、術後出血。

哪些病人可以選擇HIFU治療？

孕囊大小：一般要求孕囊最大經線不超過5cm。對於超過5cm的病灶中南大學湘雅三院亦有一些探索，出血量稍多，可能與超聲消融能量相對較少有一定關係，但是無致命性的大出血發生。

停經天數：一般不超過60天，但是也不是絕對的，因為可能受到患者平素月經周期的影響。

HIFU治療後需不需要清宮，何時清宮？

薛敏教授推薦清宮：因為CSP本身具有隨時發生致命性大出血的特點，因而不清宮的CSP對患者來說是一顆「定時炸彈」。即使病灶很小，HCG接近正常也可能發生難於控制的大出血。具體清宮時間無明顯規範，他們醫院的經驗是術後1-3天即可清宮，不宜等待過長的時間，因CSP隨時可發生大出血。

病例分享：

患者陳女士，31歲，因「停經2月，陰道少量流血2天」入院。彩超提示：前位子宮，子宮前壁下段可見一低回聲區，大小34*17mm，切口處肌壁厚度3mm，可見胎心搏動及胚芽組織，周邊可見明顯點條狀血流信號。MRI提示：剖宮產瘢痕部位妊娠。術前血HCG：62571mlU/ml。入院診斷：剖宮產瘢痕部位妊娠。

擬行HIFU治療，定位成功，完善相關術前腸道準備，入院第三天行切口妊娠HIFU治療。消融時間共650秒。術後第二天在宮腔鏡指導下行清宮術。術中出血約20ml。

中南大學湘雅三院通過HIFU治療剖宮產部位瘢痕妊娠的經驗以及回顧性對比研究，發現HIFU作為一種新型的治療方式對孕月小於2月的剖宮產瘢痕妊娠的治療是安全有效的。研究結果初步顯示：HIFU與UAE治療剖宮產瘢痕妊娠療效相當，HIFU治療疼痛更輕，併發症少，必要時行前瞻性隨機對照研究，進一步探討HIFU治療剖宮產瘢痕妊娠的有效性及安全性；HIFU對於孕囊直經小於5cm的病灶治療安全有效，對於直接大於5cm的病灶也有一些探索，總體治療效果良好；術前β-hCG的高低與清宮出血量無明顯相關性。

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