做好這一點，腫瘤患者術後生存質量可大幅提高！

4月推出的「天津市腫瘤醫院血液科」專欄中，有篇文章詳細介紹過多發性骨髓瘤（MM）的誤診情況和多學科合作（MDT）的必要性（這個腫瘤，誤診率高達69%！），文章推出後接到很多讀者反饋，希望對MDT模式有更詳細介紹。這期專欄經過精心準備，梳理了對哪些MM患者、在何時血液科需協同骨科共同治療，以及具體治療的方式、後期患者管理等，以解讀者疑惑。

作者丨張擎 天津市腫瘤醫院血液科

審核丨張翼鷟 天津市腫瘤醫院血液科

來源丨醫學界腫瘤頻道

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種由單克隆漿細胞異常增生所致的惡性腫瘤，中國發病率約十萬分之四，近年發病率呈增高趨勢，且誤診率高達69%。

隨著新葯的不斷湧現及自體造血幹細胞移植的應用，MM的預後明顯改善。然而，在MM進展過程中，一旦發生與之相關的骨病，患者生存質量會明顯下降，甚至喪失基本生活能力。

哪些患者要骨科積極介入？

多發性骨髓瘤骨病（MMBD）是指由MM引起的骨骼改變的統稱，包括骨痛、骨質疏鬆、病理性骨折、溶骨性骨破壞、脊柱不穩定、脊髓與神經根壓迫症以及骨漿細胞瘤等，臨床上超過80%的MM患者在疾病過程中會發生MMBD。

目前MM的治療模式是以血液學領域內的聯合化療、自體造血幹細胞移植為主體，兼顧生物治療、放射治療和手術治療的整體治療模式。

多數MMBD都能通過上述治療體系得到緩解，但對有頑固性疼痛、病理性骨折、脊柱不穩定、脊髓與神經根壓迫症以及巨大軟組織腫塊等骨相關事件的患者，化療或（和）放療作用十分有限，積極的骨科介入能使患者獲得最大收益。骨科手術治療的目的不是根治MM，而是協助切取檢材，方便病理檢查明確診斷；或在明確診斷後緩解骨痛、維持骨穩定性。

手術可以幫助長期、穩定地重建受影響的骨骼，在病程早期，血液科醫師應意識到骨科處理的意義在於干預已經發生的，或高風險的，即將發生的病理性骨折或溶骨性病灶，並作出相應轉診決策。不過，臨床上還缺乏大規模、前瞻性的臨床病例對照研究證實手術能否延長患者的生存。

要把握好4個轉診時機

上文已提到，當MM患者出現病理性骨折（含高風險病理骨折傾向）、巨大漿細胞瘤壓迫癥狀、重要神經功能損害時，血液科向骨科的及時轉診和骨科手段及時介入是非常重要的。總結相關文獻，外科處理適應症，即轉診時機有以下四種：

（1）病理性骨折或潛在高風險性病理骨折，特別是發生於脊柱者；

（2）進行性神經功能受損，如腫瘤壓迫或澱粉樣變性導致的神經麻痹；

（3）頑固性疼痛；

（4）切取病灶行病理學檢查以明確診斷者。

如何手術需謹慎決定

1. 術前準備：

（1）MM治療前以獲取檢材為目的外科手術，術前準備同外科慣例；

（2）已經接受MM血液科綜合化療或放射治療的患者，由於放、化療相關骨髓抑制效應導致免疫力下降、電解質異常、凝血異常等情況，手術風險較大，需要血液科醫師和骨科醫師會商後，對是否進行手術及手術潛在風險進行嚴謹評估。

2. 手術方式：

（1）微創手術：主要包括經皮椎體成形術（PVP）或經皮後凸椎體成型術（PKP）。藉助微創技術，有創口小、療效顯著、併發症少、功能恢復快等優勢。在影像增強裝置監視下，椎體的穩定性通過向椎體內注入骨水泥得以恢復，並且腫瘤細胞對骨水泥凝固時釋放的高溫非常敏感。

（2）開放性手術：與微創手術比較，開放性手術價值和優勢在於，一方面降低體內腫瘤負荷，增加化療藥物敏感性；另一方面可以直接解除腫瘤對重要結構如血管、神經的壓迫，緩解疼痛。

術後生存質量大幅提高

MMBD患者的預後主要取決於MM的進展程度、術後是否給予維持治療以及手術干預深度等。

研究發現，外科手術結合化療及雙磷酸鹽治療能得到很好結果，患者在術後短期內改善生活質量，術後1 年生存的患者也得到了進一步改善。

多個研究顯示，手術後MMBD中位生存期為47至49.7個月；按照生活質量Karnofsky評分，患者生存質量大幅提高（48% vs. 73%），且均未發生由於手術導致的治療失敗或疾病進展。

這些報道提示，骨科醫師在與血液科醫師達成共識後，應果斷開展外科干預；反過來，血液科醫師也應聽取骨科醫師關於外科干預深度的建議，做好後續維持治療，共同幫助患者取得更好的預後和生存質量。

因MM 患者年齡偏大，情況複雜，手術難度大，術中及術後合併症多，因此需嚴格掌握手術指征，科學評估患者條件，指定合理的手術方案，才能獲得延長生存期、緩解癥狀、改善生存質量的目的。

綜上，對於部分多發性骨髓瘤患者，外科干預對相關骨病的治療大有裨益。建立一套行之有效的合作機制是非常必要的，值得兩個專科的醫生積極探索，達成共識。

醫院及專家簡介

天津醫科大學腫瘤醫院血液科創建於 2008 年，是集醫療、教學、科研、臨床轉化醫學於一體的三級甲等醫院專業學科；現為國家藥物臨床研究基地、造血幹細胞移植中心、天津醫科大學博士及碩士研究生培養點，參與10餘項國際、國內多中心臨床研究。

血液科收治患者覆蓋所有血液疾病譜，年門診量及出入院病例數居天津市三級甲等醫院前列；在幹細胞移植技術及血液腫瘤的研究方面處於國內領先水平，診療模式與國際先進水平接軌；目前以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等血液系統惡性疾病為重點病種，建立並完善各類血液系統腫瘤的分層治療體系，開展血液系統良惡性疾病的造血幹細胞移植，同時與兒童腫瘤科合作，成功開展兒童實體瘤造血幹細胞移植治療，取得較好療效。

張擎，天津醫科大學附屬腫瘤醫院，血液科，醫師。2012/07於中國醫學科學院協和醫科大學血液病醫院血液病研究所獲得內科學博士學位，2014/06-2016/12 在美國H.Lee Moffitt腫瘤中心進行博士後研究。參與多項國家級課題研究，包括國家科技重大專項，項目編號：2011ZX09302-007-04，「十一五」國家科技支撐計劃，課題編號：2008BAI61B01。在國內外期刊、會議發表文章10餘篇。最新研究成果被Leukemia、Blood、Lancet Oncology、Clinical Cancer Research收錄。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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