不孕都是女方的責任嗎？

【臨床經過】

患者29歲， 結婚5年， 未 避孕 未 孕4年 就診。 患者5年前 結婚， 婚後 性生活 正常， 婚後1年 安全 期 避孕， 近4年 未 避孕 未 孕。 患者 於2年前 曾 於其他診所 監測 排卵、 指導 同房6個月， 均有 排卵， 但未 孕， 後 自行 用 排卵 試紙 監測， 自述 均有 排卵， 仍 一直 未 孕。 患者 自認 為 肯定 是 自己 輸卵管 有問題， 要求 進行 輸卵管 檢查。 患者 既往 無 妊娠 史， 丈夫32歲， 體 健。

【分析及處理】

仔細看過患者既往的化驗檢查發現，患者只進行過超聲監測排卵，關於不孕症的其他檢查如男方精液檢查、血清性激素檢查等均從未查過。於是向她解釋應該先完善男方精液等常規檢查，視結果再決定是否進行輸卵管檢查。首先為她進行了子宮腔注水檢查，未及異常，顯示子宮及雙側附件均未見異常。同時要求做男方精液檢查及女方基礎性激素檢查。患者月經第二天的性激素檢查基本正常，但男方精液檢查提示重度少弱精症。於是告訴患者不要急於檢查輸卵管，囑患者丈夫3周 後禁慾3天 複查 精液 檢查。 複查 結果 仍 為重 度 少 弱 精 症。 於是 建議 患者 直接 選擇 體外 受精-胚胎 移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF- ET） 助 孕。

【心得體會】

不少患者在不孕症的檢查中容易一味地關注女方檢查，而忽略或者不願進行男方精液常規檢查，但其實男方精液常規檢查是簡單、無創的，而且是女方進一步檢查及助孕方式選擇的基礎，是一項十分重要的檢查。

【尼爾森醫生點評】不孕症中，男方因素約佔45%， 女方 因素 約佔45%， 不明 原因 性 不孕 約佔10%。 在 女性 不孕 中， 輸卵管 因素 約佔40%， 排卵 因素 約佔40%， 不明 原因 約佔10%， 另外10%為 不常見 因素， 包括 子宮 因素、 宮頸 因素、 免疫 因素 等。 任何 不孕 症 患者 就診 時 均應 進行 全面 的 不孕 症 相關 因素 評估， 評估 順序 本著 先 無 創 後 有 創 的 原則。 首先， 評估 男性 外 生殖器 和 性 功能， 排除 男性 生殖器 發育 異常、 炎症、 精索 靜脈曲張 及 性 功能 障礙， 如 勃起 功能 障礙、 早泄 等， 同時 需要 男性 在 禁慾（ 即 未 排 精）3～7天 內 進行 精液 常規 檢查， 如果 精液 常規 檢查 有 異常， 應該 反覆 檢測2～3次， 並 測定 性激素， 排除 取精 問題 導致 的 精液 質 量差 或 生 精 功能 障礙 的 原因。 其次， 進行 女性 生殖器 官 的 基本 檢查， 包括 婦科 檢查 和 陰道 超聲 檢查， 這些 檢查 可以 排除 女性 生殖 道 發育 異常、 子宮 肌瘤 等 婦科 疾病。 同時 根據 竇 卵泡 計數 評估 女性 卵巢 儲備 功能， 一側 竇 卵泡 計數 超過12個， 患者 可疑 多 囊 卵巢 綜合 征， 雙側 總數 少於7個， 提示 卵巢 功能 減退。 育齡 女性 因為 有 月經 周期， 故 女性 的 性激素 測定 應在 月經2～4天 抽血， 評估 內容 包括 血清 卵泡 刺激 素（follicle stimulating hormone，FSH）、 黃 體 生成 素（luteinizing hormone，LH）、 雌 二 醇（estradiol，E2） 和 孕 酮（progesterone，P） 等， 可了解 卵巢 排卵 情況 及 黃 體 功能 狀態。 排卵 功能 情況 的 基本 評估 方法 還有 基礎 體溫（basal body temperature，BBT）（ 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影響 而 變動， 是 診斷 排卵 功能 簡便 的 方法）、 宮頸 黏液 結晶 檢查（ 宮頸 黏液 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影響 發生 周期性 變化， 排卵 前 由於 雌 激素 影響， 宮頸 黏液 清亮 呈 蛋清 樣， 有利於 精子 穿過， 利用 相似 的 原理 也可以 通過 唾液 結晶 評估） 和B超（ 可觀 察 子宮 和 卵巢 的 大小、 形態， 了解 是否 存在 多 囊 卵巢 等 影響 排卵 性 不孕 的 疾病， 連續B超 監測 可直接 了解 卵泡 的 生長 情況 及 是否 排卵）。

不孕症的全面評估包括男性精液檢查、女性排卵功能、輸卵管功能和子宮內膜狀態等，任何一方面的異常，不能排除其他病變的存在，只有全面評估不孕原因才能獲得正確的治療方案。

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