心包積液定量診斷

王守力，解放軍306醫院，心臟內科，整理

心包由壁層與臟層組成, 正常人心包腔含小量液體, 心包腔內液體量增多稱為心包積液( P e r ie a r d i a l e f fu s io n , P E )。根據積液的性質可分為漏出液、滲出液、淋巴液和血液等, 並分別稱為心包積水、心包滲液、乳糜心包和心包積血等類型。心包積液量的多少及其增長速度的快慢, 是臨床判斷心包填塞征的客觀指標, 亦是臨床醫師採取治療措施的依據。心包積液的定量診斷是一個困難而又複雜的問題。

臨床表現對心包積液診斷的價值

心包積液臨床表現決定於心包積液數量和積聚速度, 少量心包積液可無癥狀, 積液量大或積聚迅速時可出現心排血量減少, 靜脈壓增高甚至引起急性心包填塞( P e r ie a r d ia l t a m p o n a d e , P T )。P T 患者可表現為呼吸困難、心動過速、奇脈、靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝臟腫大、低血壓, 嚴重者可發生心源性休克。其出現的頻率分別為: 呼吸困難( 非特異性) 80 %、心動過速( 非特異性) 7 %、奇脈( 特異性) 7 %、頸靜脈壓力曲線( X 傾斜明顯, Y 傾斜不明顯, 特異性) 70 %、低血壓〔非特異性) 36 %、心包摩擦音( 特異性) 29 %、肝臟腫大、心音減弱均為非特異性, 出現頻率低。迅速出現的大量心包積液, 如在外傷所致心包積血或急性心肌梗塞發生心室壁破裂時,心包填塞可驟然出現。此時可根據血壓突然下降或出現休克、頸靜脈顯著怒張、心音低弱或遙遠等, 被稱為B ec k 三聯征, 以此可作出心包填塞的診斷。心包腔內壓與心包積液量及心包填塞的出現有一密切關係, 可根據心包腔內壓的變化判斷心包積液量及其增長速度。對心包積液病因與積液增長速度及預後關係的研究也表明, 腫瘤性心包積液量大若不抽液, 則可出現心包填塞。

1 、常規X 線檢查

當心包積液量小於2 5 O m l 時, 心影可正常; 當積液量超過25 Om l 時, 心影往往向兩側增大, 心影形態隨體位變化而變化; 當積液量超過l 0 0 0 m l時, 心影向兩側普遍增大呈燒瓶狀或梨狀, 心臟正常弧度消失, 主動脈球部與增大的心影相比相對較小, 心隔角成銳角, 心後間隙變小, 上腔靜脈增寬而肺野透明等,X 線記波攝影或透視可發現心臟搏動減弱或消失, 但這一現象也可見於心臟極度擴大( 如擴張型心肌病、心衰)而無心包積液者。短期內連續多次觀察, 發現心影迅速增大而肺野無充血徵象或心影增大, 且無某一心腔擴大的特殊表現, 這有助於心包積液的診斷。 心外膜脂肪線在正常正位片上, 心外膜脂肪線為位於心尖部邊緣的低密度陰影, 表現為一條狹長的透亮線, 當出現心包積液時, 因心外膜脂肪線的位置保持不變, 因此該線與擴大的心界邊緣距離增大。一般認為,超過I c m 以上可肯定有心包積液存在且在中等量以上, 但這種判斷的要求較高, 只有在採用影像增強器透視方法或電影熒光攝影時才有機會發現。

2、 心血管造影或放射線

心臟血池顯影靜脈注射放射線, 可顯示出心臟陰影, 此稱心臟血池掃描或心臟血池y 照相, 正常人心臟血池掃描所顯示的心影大小與X 線影像圖基本一致。在心包積液時, X 線片顯示心影明顯增大, 而心臟血池掃描的心影正常, 血池掃描的周圍有一圈明顯的放射性空白區, 提示存在大量的心包積液。

3、C T 和磁共振成像

近年來C T、M R I 對心包積液診斷的優越效果愈來愈受到重視。在C T 上可根據積液量的多少分為少量、中量和大量心包積液及縮窄性心包炎。C T 能對有無心包積液、積液的多少、心包縮窄增厚的程度和心包膜鈣化等作出較正確的診斷, 對指導臨床治療有較高價值。還有多位學者研究了M R I 與心包積液的關係, 認為M R I 發現少量心包積液很敏感, 對揭示心包積液部位及半定量診斷心包積液較超聲心動圖更準確、更靈敏, 且不受被檢查者身體條件如聲窗影響、骨及肺重疊等干擾, 更適合於顯示右房側壁外方、左室下壁下方和左室心尖下外方等部位心包積液的檢查。

4、心電圖( E C G ) 診斷

心包積液時心電圖的主要表現為: T 波低平、雙相或倒置,Q R S 波顯示低電壓, 大量心包積液量大時可見到電交替現象。有學者報道, 應用心電圖與超聲心動圖相結合估測心包積液量, 發現S T 段呈弓背向下抬高值與心包積液量呈正比例函數關係, 顯示凡有S T 段呈弓背向下抬高伴有低電壓改變均為大量心包積液的表現, 但對少量心包積液的診斷和估測, 心電圖的指標敏感性不高。

5 超聲心動圖( U C G ) 在診斷心包積液中的價值

超聲心動圖檢查是簡便、安全、靈敏、快速和確切的無創性診斷心包積液的方法, 可通過不同角度對心包積液進行多個切面實時而不是靜止的圖像觀察。超聲心動圖的臨床應用大大提高了心包積液的診斷符合率( 可達95 % 以上)。有學者報道, 當有心包積液存在時, 胸壁與右室前壁之間的液性平段之寬度可反映積液量的多少,將心包前後壁間距離立方與心室前後壁間距離立方的差額, 用於估計和追蹤心包液體的容積. 認為準確性較好。同時也有學者指出, 切面超聲心動圖觀察心包積液時, 根據液性暗區的位置及其寬度, 可以確定積液的多少: 積液位於左室後壁後下方, 寬度較小, 而心外側及心前區僅有極少或無液性暗區, 此類患者的積液量甚少( 在1 00 m l 以下) ; 積液均勻分布於左室後方、心尖、心臟外側及右室前壁之前, 以房室溝最多, 有此圖像者, 為中等量心包積液, 在1 0 一500 m l 之間; 液性暗區較寬, 遍布心臟周圍, 心後最多, 左房後壁之後亦見, 患者心臟懸浮於積液之中, 呈現搖擺活動, 此屬大量心包積液, 其量在s o o m l 以上。心包填塞時超聲心動圖右室舒張期塌陷( R V D C )、左房舒張期塌陷( L A D C ) 是診斷心包填塞的主要超聲依據 。大量心包積液時多普勒超聲可顯示「 多普勒奇脈」 或稱「 血流奇速」( F V P ), 又因F V P 是心包填塞時, 奇脈現象在多普勒血流速度頻譜上的反映, 且較臨床奇脈出現早, 故更有臨床意義這些指標的變化, 對心包積液量的判定, 亦有較高的價值。用超聲心動圖對心包積液的測定結果, 因其選擇測定點的不同, 其結果亦不同, 與實際引流量亦有差別。上述診斷心包積液量的方法均屬於半定量診斷法, 其積液量均為估測值。定量診斷心包積液的相關方法、公式等, 仍需在臨床實踐中不斷改進和完善, 使其更加精確,更適合於臨床應用。

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