腹部微創外科新進展

最新 07-05

微創手術技術在普外科手術應用中經歷了30年的發展，從最初的單純膽囊切除手術，至今涉及胃腸、肝膽、胰腺、脾和腹壁外科等幾乎所有普外科手術，且發展迅猛。本文概述了微創手術在肝膽系統、胰腺系統、脾臟系統、胃癌、結直腸癌等方面的應用及進展，並簡要介紹了手術機器人在腹部外科中的應用。

1987 年，法國醫生Philipe Mouret首次運用腹腔鏡進行膽囊切除術取得成功。隨後，腹腔鏡在世界範圍內迅速得到應用和發展，經過近30年各國醫生的共同研究和努力，目前腹腔鏡技術已廣泛應用於臨床各手術科室。而由於現代科技的進步與發展，腹腔鏡技術所必需的醫療器械的研發與應用也快速進行，大批先進的腹腔鏡顯示系統、高科技手術器械及操作系統的應用，使得微創外科更加迅速發展，目前，絕大多數傳統開腹手術，包括各種疝修補、闌尾切除、脾切除、胃腸道手術、肝膽道系統手術、胰腺手術等腹部外科手術都可以在腹腔鏡下完成。而機器人手術系統成功應用於臨床，更是極大推動了微創外科領域各科的發展進程，有效地補充了傳統的腹腔鏡手術。

腹部各系統疾病微創手術進展

肝膽系統

膽道系統是最早進行微創手術的部位，最初單純使用電鉤切除膽囊（現在仍在使用）。經過30年的不斷研究和實踐，到目前，幾乎所有膽道疾病都可以在腹腔鏡下完成手術。

膽囊切除術。隨著腹腔鏡技術的不斷發展與完善，腹腔鏡膽囊切除術已成為臨床治療各種良性膽囊疾病的金標準，其手術適應證為膽囊結石、膽囊炎等各種膽囊疾病，適應證較開展初期明顯擴大，在患者身體條件允許的情況下，幾乎沒有禁忌證。同時腹腔鏡膽囊切除術也由初期經典的4孔改進為現在的2孔，或者單孔。單孔腹腔鏡膽囊切除術與多孔腹腔鏡膽囊切除術相比，美觀性更好，且具有較高安全性。

膽管結石。腹腔鏡膽總管切開取石術是目前臨床上的常用術式，與傳統開腹手術相比，操作相對比較複雜。膽囊結石伴膽總管結石者、膽總管結石、膽總管最大徑超過1 cm者，可以通過腹腔鏡膽總管切開取石術來手術治療。近年來單孔腹腔鏡膽總管切開取石術也開始在臨床應用，但其遠期療效有待深入觀察。2009 年陳德興等對膽囊合并膽總管結石患者施行經膽囊管切開膽總管取石膽道一期縫合術。腹腔鏡膽囊切除後，保留膽囊管1.0~1.5 cm，沿膽囊管縱軸剪開前壁至膽總管，再沿膽總管縱軸向下切開膽總管0.3~1.1 cm，經此切口膽道鏡取凈膽道結石並判斷Oddi括約肌功能正常。從膽總管切開處的下方開始，向膽囊管切開處的盲端方向先行黏膜層縫合，後行肌層縫合，距膽總管0.2 cm 處結紮膽囊管。手術均獲成功，膽囊管直徑0.3~0.6 cm，平均0.45 cm；膽囊管切開長度1.0~1.5cm，平均1.3 cm；膽總管切開長度0.3~1.1cm，平均0.5 cm。術前術後磁共振胰膽管造影（MRCP）對比，膽總管直徑無異常改變。

膽腸膽總管空腸Roux-en-Y吻合術。由於膽總管結石病因複雜、易複發，故膽總管取石術後殘留結石和術後結石複發，是臨床上一個難題。國外文獻報道，膽總管取石術後殘留結石率為2%~10%，結石複發率為10%，而國內報道，膽總管取石術後殘留結石率高達20%~40%。膽腸吻合術是治療膽道疾病，重建膽汁引流的重要手段之一。適應證：1）膽總管囊性擴張症；2）肝門部膽管癌；3）原發性膽總管結石，左、右肝管無狹窄；4）由於外傷、膽道感染、十二指腸乳頭炎、手術損傷因素，造成膽總管遠端良性狹窄，或因結石等梗阻因素引起膽總管病理性擴張而導致膽總管與十二指腸乳頭開口的正常直徑比例失常，所產生的十二指腸乳頭開口相對狹窄者；5）Vater壺腹周圍癌所致膽總管遠端惡性梗阻，且腫瘤已屬晚期無法切除，僅適合實施減黃手術者。膽管空腸Roux-en-Y 吻合術也是目前療效最好、應用最多的術式。但黃志強在2007年指出膽腸吻合術後在非肝內結石人群中膽管癌發生率明顯升高，而膽腸吻合術亦加快實驗動物的膽管癌變，特別是膽管空腸吻合術後。

肝臟系統。腹腔鏡肝臟手術在中國開展較晚，但發展較快，當前中國在肝內膽管結石、肝囊腫、肝膿腫及肝臟腫瘤（良性、惡性）等疾病的手術治療中多使用腹腔鏡技術，也可行肝移植活體切取，切除範圍也擴大至肝葉、肝段及聯合肝段等，近年已可行擴大的半肝切除手術。先進的手術器械對於肝臟手術具有非常重要的意義，也是限制肝臟腹腔鏡手術推廣的重要因素。

當前肝癌的治療多採用以手術治療為主的綜合療法，其中部分肝切除術是目前治療肝癌的首選手術方式。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡設備及手術器械不斷改進和完善，腹腔鏡肝切除術日趨成熟，其適用範圍與開腹手術無明顯區別，肝功能應正常或輕度損害，Child-qugh分級為A級或B級，保留肝臟體積能夠滿足術後患者正常的生理需求。門靜脈壓力過高的患者術後上消化道出血風險明顯增高，將嚴重影響患者預後及長期生存。要注意的是，腹腔鏡肝癌手術同樣應遵循開腹手術的無瘤原則。對淺表的腫瘤，可採用非解剖性肝切除術，切緣應距腫瘤邊緣至少1.0 cm，並儘可能保留正常肝組織；手術切緣<1.0 cm的腫瘤切緣陰性患者，術後複發率明顯增高。

但是，當前腹腔鏡肝切除術還處於初級發展階段，腹腔鏡技術的改進、肝膽外科醫師的培訓及臨床指南的制定等還需要不斷探索和努力，特別是腹腔鏡肝切除術治療肝臟惡性腫瘤的安全性及遠期療效，還需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進一步證實，這樣才能更好地將腹腔鏡肝切除術廣泛地應用於臨床並改善患者的預後。

胰腺系統系統

胰腺位於腹膜後，其周圍解剖關係複雜、手術難度大、術後併發症多，因而腹腔鏡技術在胰腺外科發展相對緩慢。近年，隨著腹腔鏡技術的發展及先進手術器械的研製，為胰腺外科的診斷和治療開闢了嶄新領域。

腹腔鏡胰腺假性囊腫內引流術。胰腺假性囊腫主要是由胰腺外傷或急慢性胰腺炎所致的併發症，是最常見的一種胰腺囊性病變，約佔全部胰腺囊性病變的75%。治療方法是以內引流手術為主。隨著腹腔鏡及內鏡技術的迅速發展，目前，微創手術方法根據囊腫的部位及囊腫是否與胃或十二指腸黏連緊密：與胃緊密黏連者可行腹腔鏡囊腫胃吻合術，與十二指腸緊密黏連者可行腹腔鏡囊腫十二指腸吻合術；黏連不緊密者只能進行腹腔鏡囊腫空腸Roux-en-Y吻合術。腹腔鏡囊腫空腸Roux-en-Y吻合術暴露好、創傷小、止血效果好、易於清除壞死組織和沖洗囊腔。國外有研究認為，腹腔鏡對胰腺假性囊腫的治療較開腹手術有創傷小、恢復快等優點，且較內鏡下治療有更高的成功率、更低的手術死亡率和囊腫複發率，不僅能清除囊內的壞死組織，同時可探查囊壁結構，但腹腔鏡手術有易發生腹腔污染、胃穿孔及吻合不充分等缺點。

腹腔鏡胰腺切除術。1992年Gagner等首先報道了保留幽門的胰十二指腸切除術，手術時間長達10 h 以上，術後出現了胃排空障礙，此後又有2例報道，也出現了胃癱和胰漏併發症，以至於當時許多學者認為與開放手術相比該手術沒有優勢。近年，隨著腹腔鏡技術和手術器械的發展，越來越多的學者開始嘗試該手術，並取得了令人滿意的成績。目前最大的爭議是胰腺鉤突是否完全切除和淋巴結是否徹底清掃。有人認為在腔鏡下離斷鉤突可造成胰腺組織在腸系膜上動脈旁的殘留從而影響腫瘤根治的徹底性，但據目前2個較多病例的單中心報道，切緣陰性率分別為97.4%和100%，而淋巴結檢出總數分別平均為14枚（8~22枚）和19枚（14~24枚）。這在一定程度上證實了腹腔鏡胰腺切除術可達到與開放手術相同的療效。

腹腔鏡胰體尾切除術。目前，報道最多、應用最廣泛的腹腔鏡胰腺手術是腹腔鏡胰體尾切除術，適用於胰體尾的良性、交界性腫瘤，對惡性腫瘤是否適用目前仍有爭議。腹腔鏡胰體尾切除有保脾和聯合脾臟切除2種，保脾術中根據腹腔鏡下能否分離脾門與胃底之間的間隙又分Kimura 法和Warshaw 法2種術式。Lü等對2008年6月—2011年12月在其醫療中心的25例腹腔鏡胰體尾切除術患者臨床資料進行了回顧性分析，與同期42例開腹胰體尾切除術進行比較。25例腹腔鏡胰體尾切除術患者中，有16 例保留脾臟（Kimura 法11 例、Warshaw法5例），手術時間、術中出血量、切口長度、術後開始進食平均天數、術後平均住院時間和併發症發生率等明顯低於開腹組，保脾率明顯高於開腹組（p<0.05）。多數學者認為腹腔鏡胰體尾切除術是安全、可行的，腹腔鏡胰體尾切除術具有創傷小、恢復快、保脾率高及術前對患者造成的心理負擔輕等優勢，值得廣泛推廣應用。

腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術。腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術是腹腔鏡胰腺切除術中開展較早的一類手術，適用於各種小體積的胰腺良性病變，其中開展最多的是腹腔鏡胰島素瘤剜除術。術中腹腔鏡下超聲可以明確腫瘤數目、位置以及腫瘤與主胰管及血管的關係，幫助選擇合理的手術方式。腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術相對較容易開展，但容易引起胰漏等併發症。

脾臟系統

近年來，腹腔鏡脾切除術在臨床上已經廣泛應用，隨著臨床醫師操作技術水平的提高和醫療器械的更新換代，為腹腔鏡脾切除術的安全施行提供了良好的保證。腹腔鏡脾切除術可作為治療脾囊腫、脾錯構瘤、脾肉芽腫性脾炎，需切除脾的血液病，脾功能亢進，遊走脾等疾病的金標準。但脾臟較為脆弱，血供豐富，且與胰腺等器官毗鄰，在手術時容易出血，且易導致胰尾受損，所以，臨床醫師需注意把握該術式的手術禁忌證，嚴格遵循相關操作原則進行操作。對於門脈高壓症引起的巨脾，10餘年前即有手助腹腔鏡脾切除+門奇斷流術的報道，術中使用稱為「藍蝶」的手助器，進行手術，但「藍蝶」價格較高，本研究組自製了充氣手套，順利完成手術，成本僅為一副手術手套的價格，值得借鑒。

胃癌

早期胃癌根治術。早期胃癌微創手術主要分為2種，一是胃鏡下胃黏膜切除；二是腹腔鏡下胃楔形切除，胃部分切除，甚至全胃切除。早期胃癌微創手術具有如下優點：創傷小、手術操作範圍局限、針對性強；同時手術是在空腔臟器內進行，避免了手術外源性因素的影響，也避免了傳染性疾病對進行手術人員的影響；使用影像設備，對病變或手術視野圖像辨認清晰，增加了操作的準確性等。缺點為手術應用範圍過於狹窄，不能為大多數病人提供幫助。

近年，腹腔鏡的應用，使早期胃癌微創手術範圍更為擴大。腹腔鏡下早期胃癌的微創手術可分為腹腔鏡下經腹壁胃部分切除和腹腔鏡下經胃腔胃黏膜切除。對胃鏡下治療困難的病例，可以選擇腹腔鏡下完成。

進展期胃癌微創手術。1997 年Goh 等首次為進展期胃癌患者施行了腹腔鏡胃癌D2根治術並取得良好療效，證實了腹腔鏡進展期胃癌根治術的可行性。中國柯重偉等於1999年報道了2例腹腔鏡胃癌根治術，術式分別為全腹腔鏡下Billroth II式胃大部切除術及腹腔鏡輔助近端胃次全切除術（食管殘胃吻合）。

1）腹腔鏡近端胃切除。目前，腹腔鏡近端胃切除後的消化道重建方式主要包括食管殘胃吻合、空腸間置術及殘胃空腸雙通道吻合3種。

食管殘胃吻合，這是近端胃大部切除後最常用的消化道重建方式，此術式操作簡單，較符合生理結構，但術後出現反流的概率高達50%~70%，嚴重影響了患者的生活質量。2010 年的《日本胃癌規約》中明確指出，對於可根治切除的近端胃癌，原則上應施行全胃切除術，僅T1期的腫瘤可考慮行近端胃切除術，且必須保留遠端1/2 以上的胃。

目前認為反流性食管炎的發生機制是由於切除賁門後喪失了括約肌的作用，破壞了抗反流的結構，而空腸間置術則很好地解決了這一難題。空腸間置術的具體方法為：距屈氏韌帶15~20 cm處切取一段帶血管蒂的空腸段，近端與食管吻合，遠端與殘胃大彎側吻合，最後行空腸與空腸的端端吻合。間置空腸的作用主要是抗反流，且空腸間置術不受殘胃大小的限制，即便在殘胃體積很小時仍可應用。目前國內外對於間置空腸的長度尚無統一標準，但有報道25 cm左右的長度抗反流效果較佳。

殘胃空腸雙通道吻合是在切除近端胃後，距屈氏韌帶15~20 cm處離斷空腸，最後消化道重建時共有3個吻合口，分別是遠端空腸與食管殘端的端側吻合（第一吻合口）、距第一吻合口40cm左右行殘胃與空腸側側吻合（第二吻合口）及近端空腸與遠端空腸的端側吻合（第三吻合口）。其優勢在於由於殘胃的儲袋作用，可有效預防反流性食管炎及傾倒綜合征；保留了十二指腸路徑這一生理通道，使食糜充分消化，促進各類營養物質的吸收，明顯提高了生活質量。

2）腹腔鏡遠端胃切除。腹腔鏡遠端胃切除後的消化道重建方式主要包括Billroth I式、Billroth II式及胃空腸Roux-en-Y吻合。

Billroth I 式吻合是最符合生理的吻合，世界上首例腹腔鏡胃癌根治術即採用這種吻合方式。此術式原理簡單、遠期併發症較少，是遠端胃癌術後首選的吻合方式。由於腹腔鏡胃癌根治術後的標本需通過腹部小切口取出，因此大多數外科醫生選擇通過輔助切口由管狀吻合器完成腹腔鏡下BilrothⅠ式吻合。

2002年Kanaya等首次報道了一種全新的BillrothⅠ式吻合方法——三角吻合（又稱Delta-shaped 吻合）。這是一種全腹腔鏡下完全應用直線切割閉合器完成殘胃與十二指腸吻合的技術，由於吻合後吻合口內部的縫釘呈現為三角形而得名。黃昌明等於2012年在國內率先開展了此技術，目前全國已有多家醫院將此術式應用於臨床並取得了良好效果。2014 年2 月Omori等報道了一種新型的「三角吻合」，先在殘胃及十二指腸殘端的大彎側後壁各剪開一小洞，於殘胃及十二指腸切緣平行插入直線切割閉合器將兩者的後壁吻合，吻合線形成三角形的「底邊」，再將直線切割閉合器與「底邊」呈60°角關閉共同開口，形成三角形的第二條「邊」，最後將殘胃斷端吻合線的遠端、胃十二指腸吻合口的腹側線及十二指腸斷端吻合線一起閉合，形成最後一條「邊」。與傳統三角吻合相比，此吻合方法最大的優勢在於無需扭轉殘胃及十二指腸殘端，比較適合殘胃較小的患者。

Billroth II式吻合是腹腔鏡遠端胃癌根治術中最常用的消化道重建方式，世界上首例全腹腔鏡遠端胃大部切除術即採用了這種吻合方式。Billroth II式吻合的優點在於吻合口無張力，操作相對簡單，但其術後併發症發生率高的缺點也同樣明顯。

因此目前多採用胃空腸Roux-en-Y吻合取代傳統Billroth II式吻合。在距Treitz韌帶8~12 cm處先用直線切割閉合器行胃空腸側側吻合，再用直線切割閉合器關閉殘胃空腸的共同開口，並橫斷空腸。最後距吻合口40 cm處將遠端空腸與近端空腸行輸入輸出襻的側側吻合。

非離斷式Roux-en-Y吻合是在經典的Billroth II+Brawn 吻合的基礎上，採取閉合而不離斷近端空腸的吻合方式。與經典BillrothII 式相比，該吻合方式閉合了近端空腸，避免了十二指腸液的反流；而與傳統Roux-en-Y 吻合相比，此吻合方式由於不離斷近端空腸，因此保留了小腸結構的完整，避免產生空腸異位起搏點，從而減少了術後消化道功能紊亂及Roux瀦留綜合征的發生。近年，國內關於腹腔鏡下非離斷式Roux-en-Y吻合應用於遠端胃癌根治術的報道也逐漸增多，由於省去了游離空腸系膜這一步驟，不僅縮短了手術時間，也保持了小腸血供的完整性，減少了術中出血；相比胃十二指腸三角吻合技術，非離斷式Roux-en-Y 吻合的張力更小，更利於腹腔鏡下操作。因此，非離斷式Roux-en-Y 吻合不失為腹腔鏡下遠端胃癌根治術中較理想的一種消化道重建方式。

目前，中國在腹腔鏡胃癌手術領域已達到國際先進水平。近年，中國學者提出了大量的新理念、新技術，如余佩武提出的「弧形五孔法」Trocar布局、李國新等提出的「3個外科學平面和2個解剖學標誌」的概念、黃昌明提出的「三步法」清掃脾門淋巴結的新技術等，極大促進了腹腔鏡胃癌手術的發展。

結直腸癌

早期結直腸癌的微創手術。內鏡下切除早期結直腸癌是近年新開展的微創手術。早期結直腸黏膜層腫瘤可以通過內鏡下黏膜切除術和內鏡下黏膜剝離術進行切除。由於避免了結直腸切除，對病人機體和心理打擊都非常小。對於結直腸原位癌或局限於黏膜或黏膜下淺層癌（<1000 μm），無脈管侵犯及腫瘤出芽現象而罕見淋巴結轉移者，可採用內鏡下切除病灶。

結直腸癌切除術。腹腔鏡結直腸癌手術有完全腹腔鏡下結直腸癌手術（標本經肛門或陰道拖出）、腹腔鏡輔助下結直腸癌手術和手助腹腔鏡下結直腸癌手術。而結直腸癌手術方式，根據腫瘤所在部位、浸潤深度及術前分期，又可分為腹腔鏡下直腸前切除術、腹腔鏡下直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術、腹腔鏡下腹會陰聯合切除手術、左半結腸切除、右半結腸切除等。

大量臨床實踐證明，腹腔鏡結直腸癌根治術是可行性。世界多國學術組織已經將腹腔鏡下結直腸切除放在指南中予以推薦。腹腔鏡結直腸癌手術應當遵循開腹手術的根治原則：直腸完整系膜切除、結腸系膜切除、腸系膜下動脈周圍淋巴結清掃等，以確保病人長期存活效果。腹腔鏡技術在保護骶叢神經方面，預防術後性功能和排尿障礙方面有獨特優勢。有資料證明，腹腔鏡結直腸癌根治術併發症發生率及手術死亡率與開腹結直腸癌根治術相當或低於開腹手術。

機器人在腹部外科的應用

2000 年，美國食品藥品監督管理局批准「達芬奇」機器人手術系統（Da Vinci robot-assisted surgical system）可應用於臨床，外科手術就此開啟了一個新時代。中國機器人手術開展較晚，絕大多數是在近5年內開始使用，目前，中國大陸地區共裝備了53台機器人手術系統，共開展手術>3萬例，其中普通外科手術為9346例（佔全部機器人手術的31%）。

肝膽胰外科方面：因為肝膽胰系統的解剖關係及手術過程相對複雜，所以，「達芬奇」機器人外科手術系統在該領域中的應用報道相對較少。顧磊等在2013年實施機器人肝膽胰手術124例後，認為「達芬奇」機器人系統可獨立完成各類肝膽胰手術，安全可行，推動了微創外科領域的發展進程，尤其在複雜的肝膽胰手術方面，有效地補充傳統的腹腔鏡手術。但在機器人手術開展初期，應慎重選擇胰腺手術病人。

胃腸外科方面：日本藤田醫院單中心回顧性研究同時納入了早期胃癌，發現與腹腔鏡手術相比，機器人手術可明顯降低術後併發症發生率，並且胃切除範圍越大，淋巴結清掃越廣泛，機器人手術的優勢越明顯，但病人術後3年存活率差異並無統計學意義。王勉等報道，機器人直腸癌手術後肛門排氣（胃腸功能恢復）和拔出尿管（膀胱功能恢復）時間均較腹腔鏡手術顯著縮短，說明機器人手術具有微創優勢。而在根治性切除的前提下，腹腔鏡低位直腸癌手術保肛率為15.0%~51.0%，而機器人低位直腸癌手術的保肛率明顯增高，可達到65.0%。

機器人手術系統作為腹腔鏡器械的進化產物，具有自身的獨特優勢，如圖像更細緻立體、動作更準確精細、學習曲線更短和能夠執行遠程操作等。這些優勢可使其在部分領域達到之前的治療方法所不具備的高度。但是，機器人手術的費用目前仍較高。因此，如何選擇合適病例，把握適應證，對於處於發展中的國家，還需要更多的臨床研究來探討。

結論

微創手術已經走過了30年，從傳統的腹腔鏡發展到高清腹腔鏡，到目前新型的3D腹腔鏡，再轉化為機器人手術，充分體現了外科醫生不斷追求精確和微創的完美精神。微創發展為外科手術的主流以成為大局，雖然還會出現許多問題，但隨著現代科技的發展和外科醫師不斷的努力、探索，微創外科技術一定會有美好的未來。

（編輯王志敏）

本文作者：

陳德興，李曉勇，徐剛。

作者簡介

：陳德興，吉林省前衛醫院，二級主任醫師，研究方向為肝膽胰微創外科。

注

：本文發表在2017年第11期《科技導報》，歡迎關注。本文部分圖片來自互聯網，版權事宜未及落實，歡迎圖片作者與我們聯繫稿酬事宜。