越婢湯治療溢飲248期

今日練習

王某，女，19歲。

去年春季某日午後，患者飽食後劇烈勞作，勞作完便喘息短氣，胸脘脹滿，每呼吸五六息，必抬肩張口一深呼吸，自覺呼吸二氣欲斷。

陰天或傍晚少腹脹滿，喘息尤甚。常自汗出，胃納一般，二便尚可，月經正常。舌淡紅潤無苔，六脈微弱似無。

擬升陷湯加味：黃芪15g，白朮10g，知母10g，升麻3g，柴胡6g，桔梗10g，桂枝3g，二劑。

服藥後哮喘不減。時值陰天，喘息較前尤甚，自覺氣不歸根。又詢知腰脊酸困，體倦乏力，脈象微弱，改從腎不納氣著手。

服補腎納氣葯後症不見輕。仍喘息抬肩，聲高息涌，胸脹氣粗，氣憋不能成寐，稍用力即呼吸停頓，飯後喘息尤劇，且胸痛徹背，心下拒壓。

處方：__湯。二劑

服藥後喘息短氣大減，胸背疼痛亦輕，感覺舒暢輕鬆，如釋重負。仍自汗畏冷，不能多食，多食則胸脘脹滿。腹診心下仍覺不舒，脈反較前有力。汗出惡寒者，陽虛之症也。

原方加附子4.5g ，三劑。服藥後癥狀基本消失，原方續服三劑而愈。

答案下期公布

上期答案：麻黃附子甘草湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：溢飲的臨床治療【247期】

上期原醫案

劉某，女，29歲，忻縣預製廠化驗員。闌尾手術後，身體恢復較差，精神一直不佳，胃納不振，經常泄瀉。

近又感受風寒十餘日，雖未至卧床，然神疲無力，惡寒，咳嗽始終未止。服抗病毒、抗菌、解熱鎮痛葯均不見好，遂改服中藥。

惡寒無汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，為太陽風寒襲表之症，然脈不浮反沉細，身不熱，手足涼，口雖干而不欲飲，皆一派陽虛癥狀。

由是觀之，此乃太陽少陰兩感證也，當溫陽解表以治，擬仲聖麻黃附子甘草湯加味：麻黃6g，附子6g，甘草6g，杏仁10g，一劑。

二診：葯後周身汗出，諸症消失，改擬歸脾丸善後。

按語：本案用越婢加術湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。

大青龍湯治療風寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發表，表氣得開則郁陽得發。

越婢湯是治療水與風合，一身悉腫的風水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節行，通調水道而能運化水濕。

因此，越婢湯治溢飲，取法於大青龍湯而又不同於大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點。

學習經典

《傷寒論》第302條：少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發其汗，以二三日無里證故，微發其汗也。

各家論述

《沈注金匱要略》：麻黃附子湯中以附子固護表裡之陽，且助麻黃、甘草通陽散邪。俾邪出而真陽不出，即開鬼門之變法也……麻黃、附子一散一補，固本通陽，則病去而不傷陽氣。

《準繩?傷寒》：麻黃、甘草之甘以散表寒，附子之辛以溫寒氣。

《古方選注》：以熟附固腎，不使麻黃深入腎經劫液為汗，更妙在甘草緩麻黃，於中焦取水谷之津為汗，則內不傷陰，邪從表散，必無過汗亡陽之慮矣。

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