這個心衰病因不一般，如何治？

病例連載介紹

心衰並不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發展的終末階段，那麼，如何有效防治心衰呢？心在線特別推出《心衰·系列病例》，為您解答困惑。每周周四，讓我們相約心在線！

31歲就心衰了，讓我們一起來看看這是為啥？

病史

31歲男性，因"咳嗽20天，呼吸困難15天"入院。

現病史

患者20天前因受涼後出現咳嗽，咳黃色粘痰，無發熱，於當地醫院輸液後癥狀好轉。15天前出現氣促，活動後明顯，步行10米即需要休息，夜間能平卧，半夜需要坐起，無粉紅色泡沫痰，無胸悶、胸痛，就診於當地醫院，測血壓示140/100 mmHg，超聲心動圖提示左心擴大，三尖瓣輕度反流，左心收縮、舒張功能降低。治療後無明顯好轉。起病以來食慾、睡眠差，小便少。

既往史

5年前飲酒後出現黑便，診斷為"胃潰瘍並出血"；否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史；否認外傷手術史。

用藥史和過敏史

無長期用藥史，無藥物過敏史。

個人史及家族史

久居本地，職業為縣委縣政府接待幹部；吸煙20餘年，12支/日，飲酒10年，250g/日；無違禁藥物使用史；已婚，育有1女。父母健在，否認家族中類似病史，無猝死家族史。

體格檢查

血壓141/79 mmHg，脈搏101次/分，呼吸29次/分。雙肺呼吸音粗，可聞及乾濕性啰音。心音低鈍，心律規整。雙下肢輕度水腫。

實驗室檢查

血常規

紅細胞5.18 T/L，血紅蛋白170 g/L，紅細胞比容0.533 L/L。

腎功能

肌酐123 μmol/l，尿酸611 μmol/l。

血脂

低密度脂蛋白膽固醇 2.38 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 0.59 mmol/L。

其他

肌鈣蛋白定量≤0.16 ng/ml，pro-BNP 918.2 pg/ml；血糖4.1 mmol/l。

輔助檢查

胸片

心影呈主動脈型增大，心胸比為0.61，雙側肺紋理增多、增粗，模糊，肺門稍增大，增濃，無胸腔積液。

心電圖

竇性心律，左房肥大，心電軸右偏，V1～V3導聯r波遞增不足。

超聲心動圖

全心擴大，LV 58 cm，LA 47 cm，RV 42 cm，RA 42 cm，肺動脈27 cm，EDV 184 ml，ESV 124 ml，SV 60 ml，LVMW 251g，室間隔及左室後壁不厚，搏動幅度普遍減弱，未見區域性室壁運動異常，二尖瓣及三尖瓣反流（輕度），左心功能明顯減退，EF 33%。

問題1：患者目前的診斷？

A.擴張型心肌病

B.酒精性心肌病

C.高血壓心臟病

D.冠心病

E.心肌炎

專家解讀

正確答案：目前診斷考慮為心力衰竭，病因可能為酒精性心肌病。診斷依據為： 患者有長期飲酒史，每日飲白酒250g，持續10年； 有心力衰竭的癥狀和體征； 超聲心動圖示全心擴大，EF明顯下降。酒精性心肌病主要依據病史診斷，還需排除其他導致心臟擴大的原因。酒精性心肌病經治療和戒酒後早中期病變短期能明顯好轉，治療後的效果觀察可以幫助鑒別。由於本例患者入院時心力衰竭明顯，EF顯著降低，但血壓不高，故當時高血壓的診斷尚不能確定。

問題2：患者的下一步輔助檢查?

A.睡眠呼吸監測

B.24小時動態心電圖

C.24小時動態血壓

D.冠狀動脈造影

E.肝膽超聲

專家解讀

正確答案是：以上均是。

睡眠呼吸監測：患者肥胖體型，體重85 kg，身高165 cm，體重指數31.2 kg/m2，血紅蛋白及紅細胞比容增多，提示有可能存在缺氧的情況。因此需要排除阻塞性睡眠呼吸暫停引起的心肌病變。

24小時動態心電圖監測：患者有心臟擴大，心力衰竭。研究發現1/3的心力衰竭患者死於惡性心律失常，行動態心電圖檢查了解有無潛在的心律失常存在。

動態血壓監測：患者在外院曾有"血壓高"，從未服藥。入院後監測血壓，血壓波動在140～120/117～80 mmHg。行動態血壓監測，全面了解血壓波動情況，為診斷提供依據。酒精性心肌病患者血壓偏高者常見，特別是舒張壓增高，此點有別於原發性擴張型心肌病。同時可了解患者是否合并了隱藏的高血壓病。

冠狀動脈造影：冠狀動脈造影可了解冠狀動脈血流情況，有助於排除缺血性心肌病。

肝膽B超：長期飲酒可同時累及腦、神經系統、肝臟、骨骼肌等靶器官，這些器官出現相應的癥狀。

問題3：需要把以下哪些治療加入患者心力衰竭治療計劃？

A.卡維地洛

B.地高辛

C.呋塞米

D.培哚普利

E.單硝酸異山梨酯

F.氯沙坦

G.螺內酯

專家解讀

正確答案：卡維地洛、地高辛、呋噻米、ACEI、螺內酯。

（1）所有病情穩定的近期或既往有心力衰竭癥狀和LVEF下降的患者都應接受β受體阻滯劑治療。臨床研究顯示使用這類藥物能減少死亡率，可以考慮使用比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾緩釋片。

（2）對於LVEF降低的患者，地高辛能減輕癥狀、減少住院次數，但不能降低死亡率。

（3）利尿劑適用於有體液瀦留的心力衰竭患者。

（4）所有心力衰竭患者，如無禁忌證，都應使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）。

（5）硝酸酯類藥物適用於使用最大劑量ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）後仍嚴重心力衰竭的患者。

（6）對於接受ACEI治療後不能耐受咳嗽的心力衰竭患者，ARBs是十分有幫助的；對於接受最大劑量ACEI治療的心力衰竭患者，再加用ARBs是否獲益仍有爭議。

（7）螺內酯減少嚴重心力衰竭患者的死亡率，但需要嚴密監測高血鉀和腎功能衰竭的情況。

診療經過

患者入院後，完善相關檢查： 動態心電圖示竇性心律，偶發房性早搏及室性早搏，監測全程ST-T呈間歇性異常改變； 動態血壓監測示收縮壓83～142 mmHg，舒張壓48～110 mmHg； 睡眠監測：夜間可見陳-施氏呼吸，輕度睡眠呼吸紊亂，以阻塞性因素相關的低通氣為主，間歇性低氧，血氧飽和度平均93.5%，最低83%。患者存在中樞性呼吸睡眠暫停和阻塞性呼吸睡眠暫停，可加重其心力衰竭的進展以及導致高血壓； 肝膽B超示脂肪肝，膽囊炎； 谷丙轉氨酶114 U/L，穀草轉氨酶 73 U/L，白蛋白 37.6 g/L，膽紅素正常。

給予呋塞米、螺內酯利尿，培哚普利、卡維地洛口服，硝酸酯類擴血管，毛花苷丙、地高辛強心，阿司匹林抗血小板， 葡醛內酯護肝治療。

住院治療1周後，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，肝淤血減少，由肋下3 cm減少為肋下1 cm，雙下肢水腫完全消退，體重由入院時106 kg降低至91 kg。複查超聲心動圖，結果示LV 57 mm，LA 45 mm，RV 31 mm，RA 38 mm，EDV 195 ml，ESV 105 ml，SV 91 ml，EF 46%，LVMW 203g，右心腔減小，心功能有明顯改善。

病例提供：南方醫科大學南方醫院 詹瓊 許頂立

病例徵集

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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