早產風險的孕婦產前重複應用糖皮質激素對新生兒是否有益？

給有早產風險的孕婦單次應用糖皮質激素可以促進胎兒肺的成熟、降低新生兒呼吸窘迫綜合征，這一點已經形成了共識。那麼，給有早產風險的孕婦產前重複應用糖皮質激素，對母體和新生兒是否有益？目前尚不清楚。

為了評估在有早產風險的孕婦中、產前重複應用糖皮質激素的有效性和安全性，Crowther等檢索了至2015年1月20日前Cochrane「妊娠與分娩組」的臨床試驗註冊資料，收集所有曾接受過糖皮質激素治療後7天（或以上）、仍有早產風險孕婦、再次應用糖皮質激素與否的臨床隨機對照試驗；查閱這些臨床試驗所附的參考文獻，並與相關的作者聯繫，以獲得更多的數據。

此外，Crowther等還對所收集的臨床試驗進行質量評估，獨立地提取數據。

資料收集和系統分析的主要結果如下：

1、該系統綜述包括了10項臨床試驗（總4,733例孕婦、5,700個嬰兒），偏差風險為低至中等。

2、在應用糖皮質激素後7天（或以上）、仍有早產風險者中，將再次重複應用糖皮質激素的孕婦與未重複應用的孕婦進行比較：

重複應用糖皮質激素的孕婦、所分娩的嬰兒中，呼吸窘迫綜合征的發生有所降低，相對危險度（RR）為0.83，95%可信區間（CI）：0.75-0.91；8項試驗、3,206個嬰兒。

重複應用糖皮質激素的孕婦、所分娩的嬰兒中，呼吸窘迫綜合徵發生的嚴重程度也有所降低（RR為0.84，95%CI：0.75-0.94，7項試驗，5,094個嬰兒，）。

3、糖皮質激素的重複應用與平均出生體重下降相關，MD（均差）為-75.79g，95%CI：-117.63—-33.96；9項研究，5,626個嬰兒。然而，根據孕齡校正出生體重在糖皮質激素應用組（未重複應用與再次重複應用）之間並無差異。

4、曾暴露於產前重複應用糖皮質激素的嬰兒，在童年早期隨訪的主要結局（總死亡數、正常存活數、殘疾發生數、大畸形發生數或有其他嚴重不良結局的人數），以及對繼發性結局的生長評估，與未暴露於糖皮質激素的嬰兒進行比較，兩者均無統計學差異。

5、有關母體的2項結局指標，感染率（絨毛膜羊膜炎或產後敗血症）和剖宮產率，也均未發生改變。

基於上述系統分析的結果，Crowther等認為：

1、產前重複暴露於糖皮質激素的早產嬰兒，在出生後的最初數周里呼吸窘迫綜合征的發生及其發生的嚴重程度均有所降低，這一短期療效支持了對應用糖皮質激素7天（或以上）後、仍有早產風險的孕婦，可再次重複應用糖皮質激素的臨床實踐。

2、糖皮質激素的應用雖然伴有嬰兒在出生體重方面略有下降，但現有的證據再次肯定了對孩子童年早期的健康沒有影響，既無不良影響，也無促進作用。

3、今後的研究需要進一步了解糖皮質激素的應用是否會對母體、嬰兒存在長期的益處和風險；薈萃分析可以進一步明確如何最大化地趨利避害。

WHO專家評論

接受過糖皮質激素初始治療、但仍有早產風險孕婦，在間隔7天（或更長時間）產前重複給予糖皮質激素，與初始治療後不再給葯或給予安慰劑的孕婦，進行比較的結果顯示：嬰兒出生後最初數周里，呼吸窘迫綜合征的發生有所降低，呼吸窘迫綜合徵發生的嚴重程度也有所下降。未進行孕齡校正的平均出生體重有所下降。母體感染的發生率，絨毛膜羊膜炎或產後敗血症，均無增加。對孩子兒童早期既無遠期的獲益，也無不利的影響。

該系統綜述的證據，包括了10項臨床隨機對照試驗，共4,733例孕婦、5,700個孕齡在24-34周的嬰兒。10項臨床試驗均在高收入國家進行（美國、加拿大、澳大利亞與紐西蘭、芬蘭；其中，一項試驗有印度等20個國家參與）。試驗所用的糖皮質激素為倍他米松；用量和用藥時間，各試驗之間有所差異。

所有10項臨床試驗方法學的質量是高的，偏差風險為中等至低；因此，證據質量為中等至極好。所有試驗均設有安慰劑對照，所徵募的觀察對象（孕婦和嬰兒）幾乎無失訪；其中，有4項試驗的嬰兒隨訪期為18-24個月。

該系統綜述的臨床意義：在新的證據獲得之前，可以認為：對接受過糖皮質激素初始治療、但仍有早產風險孕婦，間隔7天（或更長時間）後，24小時里肌注倍他米松12mg，可以減少新生兒呼吸窘迫綜合徵發生的風險及其嚴重程度。重複給予糖皮質激素，雖然新生兒的出生體重有所下降，但兒童早期隨訪的結果顯示：產前暴露於糖皮質激素與未暴露於糖皮質激素的早產嬰兒之間，在存活率、感覺神經障礙、兒童期的行為和一般健康等方面，沒有實質性的差異。

今後的研究需要進一步觀察，出生時人體測量的差異對遠期影響的作用。進行類似的臨床試驗，可以了解地塞米松的應用是否也有類似倍他米松的效果；因在中等收入或低收入的國家裡，地塞米松的價格低廉、且更容易獲得。

對我國臨床實踐的指導意義

Crowther等系統綜述（摘要）對有早產風險的孕婦產前重複應用糖皮質激素的限制，比目前我國的臨床常用的方法要更為寬鬆：

1、我國臨床上給有早產風險的孕婦應用糖皮質激素的方法：地塞米松5mg，肌注，每12小時一次，連續2天；或者倍他米松12mg，肌注，每天一次，連續2天。通常不推薦產前反覆多療程應用。

特殊情況，如果促胎兒肺的成熟已經在2周以上，孕周還小於32周並出現早產徵兆，可以補救一次，即可以再次應用糖皮質激素。

2、Crowther等的系統綜述的結論和WHO專家評論認為：在孕34周之前，對接受過糖皮質激素初始治療、但仍有早產風險孕婦，間隔7天（或更長時間）後，再次在24小時里肌注倍他米松12mg，是有效的和安全的。

上述系統綜述的結論，值得我國在臨床實踐時予以參考和借鑒。

來源：程利南醫生博客

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