小腸非霍奇金淋巴瘤誤診克羅恩病一例

患者男，58歲，因「反覆中上腹絞痛，伴嘔吐10個月余」入院。患者10個月前無明顯誘因出現中上腹絞痛，呈陣發性，持續數分鐘至1 h，伴噁心、嘔吐。既往無特殊病史，偶有上腹部及臍周不適。外院胃鏡示糜爛性胃炎、十二指腸球炎，結腸鏡示左半結腸炎症，腹部CT增強掃描示空腸壁水腫增厚。9個月前於本院行膠囊內鏡檢查提示小腸多發炎性息肉，多發節段性狹窄，不全腸梗阻，考慮克羅恩病（圖1）。因膠囊內鏡通過緩慢，嵌頓、滯留於小腸收治入院。

入院體檢未見明顯異常。血常規示全血WBC降至3.29×109／L，中性粒細胞（N）百分比降至36.80％，淋巴細胞（L）百分比增至53.80％，血沉加快至33 mm／h，CRP、PLT正常。2 d後，患者突發腹痛，伴高熱（體溫39.1℃），腹肌緊張，腹部有壓痛及反跳痛。血常規示WBC 7.06×109／L，N 90.64％，CRP 196.10 mg／L。考慮腸瘺、腹腔膿腫，遂行剖腹探查+腸切除+腹腔引流術，術中清理膿液、切除狹窄腸管。病理報告示（小腸）克羅恩伴潰瘍及感染，免疫組織化學示CD3（+）、CD20（+）、λ（+）、κ（+）、Ki67（+）（LI：＜5％）送檢腸管兩殘端組織未見明顯病變殘留。

術後予抗感染、營養支持等治療。因傷口癒合緩慢，加用表皮生長因子。術後2個月，傷口癒合良好，無發熱、腹痛等癥狀，飲食、大小便基本恢復正常，體重增加約9 kg。出院後，予維持治療，但患者訴間斷上腹痛。3個月前首次CT小腸成像（CT enterography，CTE）示：小腸多發腸壁增厚；橫結腸腸壁增厚；降結腸、乙狀結腸冗長，腸壁增厚，腸腔狹窄，腹腔多發腫大淋巴結；降結腸、乙狀結腸冗長，多發氣囊，考慮含氣囊腫；小腸壁環形、條形高密度影，考慮為吻合器；小腸不全扭轉。後予胃腸減壓、補液、解痙等治療，腹痛稍緩解。患者入院前再發腹痛，伴噁心、嘔吐。腹部平片見部分腸管積氣，並可見液氣平面。腹部CT平掃增強：腸系膜多發腫大淋巴結，左上腹腸系膜漩渦征（圖2）；結腸腸管擴張，較多腸內容物。

予免疫抑制劑硫唑嘌呤（100 mg，1次／d），患者腹痛癥狀改善，但仍間歇性發作。2周後全血紅細胞計數4.17×1012／L，CRP（-），血沉55 mm／h。大便常規（-）。約6周後第2次小腸CTE示：空腸上段腸腔局限性狹窄，腸壁增厚並十二指腸及空腸上段擴張梗阻；中下腹迴腸腸壁增厚；左半橫結腸、盲腸及回盲部腸壁略厚；系膜呈旋渦狀改變，不除外扭轉；系膜淋巴結增多增大。硫唑嘌呤應用43 d後，全血WBC降至2.17×109／L，血沉較之前有所減慢，血清白蛋白正常。約7周時雙氣囊小腸鏡檢查示空腸上段多發炎性小息肉，空腸上段距屈氏韌帶約25 cm處可見腸腔環周潰瘍，附白色膿苔，腸腔明顯狹窄（直徑＜0.5 cm）。

約2個月後再次行剖腹探查+小腸切除腸吻合術+腸黏連松解術。病理活檢示：（小腸）非霍奇金淋巴瘤（瀰漫性大B細胞淋巴瘤）累及腸壁全層及腸系膜；腸壁兩殘端可見腫瘤累及。免疫組織化學示CD20（+），CD79a（+），CD10（-），BCL6（+），MUM（+），CD43（+），CD5（+），BCL-2（+），CD3（-），PCK（-），EMA（-），Ki67（+）（LI：80％）（圖3）。術後2周採用R-CHOP化療方案，每3周重複1次，6～8個周期。

圖1膠囊內鏡示小腸多發炎性息肉，呈節段性狹窄（箭頭），膠囊滯留小腸

圖2CT示左上腹腸系膜「漩渦征」

圖3（小腸）非霍奇金淋巴瘤光鏡下所見3A：非霍奇金淋巴瘤（瀰漫性大B細胞淋巴瘤）累及腸壁全層及腸系膜HE ×200；3B：免疫組織化學示CD20（+），CD79a（+），CD10（-），BCL6（+），MUM（+），CD43（+），CD5（+），BCL-2（+），CD3（-），PCK（-），EMA（-），Ki67（+）LI：80％

討論胃腸道是結外淋巴瘤最常見的發病部位，占結外淋巴瘤總數的30％～40％，佔全部非霍奇金淋巴瘤總數的10％～15％，且瀰漫性大B細胞淋巴瘤是原發性胃腸道非霍奇金淋巴瘤（PGINHL）最常見的病理類型［2］。胃腸道非霍奇金淋巴瘤60％～75％發生於胃，20％～30％發生於小腸［1，3］。原發性小腸非霍奇金淋巴瘤發生部位以迴腸最多，十二指腸少見，病理類型以B細胞淋巴瘤為主，絕大多數為瀰漫性大B細胞淋巴瘤，屬於侵襲性淋巴瘤，預後較胃腸道其他部位非霍奇金淋巴瘤要差［3］。

胃腸道非霍奇金淋巴瘤臨床表現缺乏特異性，患者多因腹痛、腹瀉、便血、發熱等原因就診，極易誤診或漏診［4］。

本例患者之所以延誤診治，主要有以下幾個原因。

1.PGINHL早期臨床表現與內鏡下表現缺乏特異性。本例患者起病時，僅表現為間斷中上腹絞痛，伴噁心、嘔吐，且既往有上腹部和臍周不適感。胃鏡提示糜爛性胃炎，十二指腸球炎，結腸鏡檢查僅僅提示左半結腸炎。因此，臨床醫師結合臨床經驗，採用常規抑酸、護胃治療，但常規胃腸病治療效果不佳，並未引起臨床醫師足夠重視，因而在疾病早期延誤了診治。此外，本例患者為老年男性，一般淋巴瘤發病年齡高，而克羅恩病發病年齡較低，因而對於年齡大的患者突然出現與克羅恩病相似的癥狀時，一定要慎重，不可輕易診斷為克羅恩病。

2.忽視實驗室檢查結果與疾病的相關性。本例患者實驗室檢查結果的細微改變、與克羅恩病診斷不相符等，均未能引起臨床醫師的足夠重視。患者首次入院血常規發現，全血WBC、N減少，L增加，血沉加快，CPR、PLT正常。儘管淋巴細胞增加主要見於病毒感染，但腫瘤性疾病如白血病、淋巴瘤也可出現L增加。克羅恩患者常有全血WBC、PLT增加，糞便檢查隱血試驗陽性，與本例患者癥狀不符。

3.早期未選擇合理的輔助檢查。本例患者起病時，CT掃描示空腸壁水腫增厚，無法區分炎症與腫瘤。小腸CTE檢查後，應根據其結果行小腸鏡檢查取活檢，而不應貿然選擇膠囊內鏡，造成內鏡嵌頓滯留，或者嵌頓後也可及時選擇小腸鏡取出滯留的膠囊內鏡，而不至於最終出現腸梗阻、腸瘺、腹腔膿腫，不得不行急診手術。

4.未重視小腸CTE及腹部CT檢查結果。本例患者術後按克羅恩病治療效果不佳，首次小腸CTE提示小腸多發腸壁增厚、腹腔多發腫大淋巴結；腹部CT提示腸系膜多發腫大淋巴結，左上腹腸系膜漩渦征後僅加用免疫抑制劑硫唑嘌呤；二次小腸CTE提示空腸上段局限性狹窄，腸壁增厚並十二指腸及空腸上段擴張及梗阻，中下腹迴腸腸壁增厚，腸系膜呈漩渦狀改變，不除外扭轉，腸系膜淋巴結增大。以上均未引起臨床醫師對克羅恩病診斷的懷疑。

5.盲從病理診斷。本例患者初次手術切除腸管，病檢示小腸克羅恩病伴潰瘍及感染，免疫組織化學示CD3（+），CD20（+），λ（+），κ（+），Ki67（+）（LI：＜5％），並未提示小腸非霍奇金淋巴瘤可能。直到第2次手術，才最終確診為小腸非霍奇金淋巴瘤（瀰漫性大B細胞淋巴瘤）。但當病理科醫師回顧初次手術病理切片時，也證實確實是淋巴瘤。一般來說，病理診斷是腫瘤確診的金標準，但活檢並非百分之百成功。因此，提醒臨床醫師在工作中要將病理檢查結果與臨床癥狀、影像學檢查相結合，尤其是遇到療效不滿意時，要積極與病理科進行溝通，爭取再次閱片。高度懷疑是癌症而再次閱片未能證實時，建議多次活檢以減少誤診和漏診。

6.病程中腹痛癥狀曾一度緩解造成的假象。患者首次入院時突發急性腹痛，伴高熱，體檢時腹肌緊張，腹部壓痛及反跳痛，強烈提示腸瘺、腹腔膿腫。初次手術切除了狹窄的腸管，病檢提示克羅恩病伴潰瘍及感染。在此基礎上，予抗感染、營養支持、控制腸道炎症等對症支持治療後腹痛癥狀緩解。但這種腹痛緩解實際上是一種假象，僅僅是因為外科手術暫時解除腸梗阻所致。術後半年裡，患者應用類克聯合頗得斯安栓維持治療，但仍有間斷腹痛。半年後，患者腹痛再次加劇，伴噁心、嘔吐入院，聯合免疫抑制劑治療後腹痛仍未明顯緩解。因再發腸梗阻，而不得不行二次手術，最終病理檢查得以明確診斷。提示臨床醫師面對腹痛患者時，要提高職業警惕性，不能因暫時癥狀緩解而麻痹大意。

需要指出的是，類克是注射用英夫利昔單抗，通常用於傳統治療效果不佳的中重度活動性克羅恩病患者，以減輕臨床癥狀和體征，促進黏膜的癒合，改善生活質量，使患者減少皮質激素的用量，甚至停止使用皮質激素。類克使用者淋巴瘤發生率高於正常人群，而其對惡性腫瘤發生的潛在作用及機制尚未闡明。本例患者類克使用時間短，且首次手術切除狹窄腸管二次閱片時也證實是腸非霍奇金淋巴瘤，因而不能判定淋巴瘤是由使用類克所致。

在病程中，有時患者的癥狀可能獲得一定程度上的緩解，但這也可能僅僅只是一種假象，務必仔細分析病因。病理檢查結果必須緊密結合臨床實際，只有這樣才能避免漏診或者誤診。

參考文獻略

消化內鏡編輯部

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