胎兒只娩出上半身就進行手術！這也行？

產時手術有其獨特的優勢。

作者丨小穎喵喵

來源| 醫學界兒科頻道

我國每年出生的缺陷新生兒80~120萬人，佔新生兒總數的4%~6%。產時手術（Ex-utero Intrapartum Treatment procedure，EXIT）作為最近婦產科學、兒科學、麻醉學、重症醫學等學科關注的新熱點之一，又稱胎盤支持下手術（operation on placental support，OOPS），其意義是維持子宮-胎盤循環，在產婦生產時即刻處理某些危及胎兒生命的疾病。

EXIT廣義上還涵蓋產時胎兒手術（intrapartum fetal operation，IFO）、子宮外產時處理（exutero Intrapartum treatment）、產房外科手術（in house surgery，IHS）。

其中IFO是指在保持胎兒胎盤循環的情況下，直接對出生缺陷進行手術治療；EXIT即在保持胎兒胎盤循環的同時去除阻礙胎兒呼吸的誘因；IHS產房分娩後(包括剖宮產)的外科畸形患兒立即在產房內進行早期外科干預。

1989年Norris 等報道了對 1 例產前診斷為頸部畸胎瘤伴完全氣道阻塞患兒的治療經驗，在維持胎盤循環的情況下進行氣管插管，是EXIT的先例。這世界上第一例EXIT雖然不成功，但是提供了一種在當時十分先進的治療方法。

由此醫學前輩們發現，不斷臍帶可以：直接喉鏡檢查、氣管插管/造口、解除腫物壓迫……但是仍然無法防止子宮收縮，不可避免地造成新生兒的低氧血症。

EXIT需要對產婦進行全身麻醉，同時對胎兒進行氣管插管建立人工氣道，延長胎兒娩出時間，需要多學科、高素質的醫療團隊合作。此類手術僅僅將胎兒的頭和上半部分軀體娩出體外，持續給予加熱後，以類似羊水的液體進行羊膜腔灌注，由此使子宮鬆弛並保持一定容積，防止胎盤剝脫，同時對新生兒進行手術。

EXIT與宮內手術相比之優點

避免了早產的可能

羊水滲漏

子宮破裂

胎盤早剝

宮內感染

EXIT與傳統新生兒手術相比之優點

早期去除誘因，爭取手術時機，防止生後新生兒哭鬧腹壓增加呼吸困難

減少外來感染

胃腸道氣體少，對關閉缺損有利

切口疤痕反應小

減輕家長精神痛苦

保留臍帶血，回輸胎兒，避免輸血反應

EXIT的適應證有哪些？

緊急：可能引起新生兒呼吸道梗阻的疾病

嚴重的先天性膈疝

頸部巨大腫塊（畸胎瘤、淋巴管瘤）

胸部異常（肺囊腺瘤）等

其他：腹裂、骶尾部腫物、臍膨出

手術時機：孕足月（＞37 w），或根據病情適時終止妊娠

EXIT的風險所在？

母體子宮鬆弛大量出血

長時間子宮鬆弛母體低血壓、子宮張力缺乏、肺水腫和胎兒酸中毒

高濃度吸入麻醉藥抑制心肌收縮，母體BP，HR

術中血管活性葯的應用，維持SBP100 mmHg以上

EXIT監護技術尚未成熟，目前使用胎兒的連續心臟超聲

李歡等對16例進行產時手術的出生缺陷兒進行1個月至2年的預後隨訪分析，發現16離患兒存活14例，死亡2例，生存率87.50%。存活的14例中12例生長發育正常，佔85.71%。1例膈疝患兒因術後併發症較多，預後不理想。另1例巨型臍膨出患兒生長發育欠佳，可能與早產及先天性梅毒有關。證實產時手術是可行的，並有其獨特的優越性，可改善嬰幼兒預後。

圖1：患兒術前MRI檢查、術中所見及術後隨訪結果lA：術前MRI檢查提示．包塊環繞氣管，壓迫氣道lB：術中EXIT下行氣管插 管lC：術後5個月隨訪，切口顯示幾乎無瘢痕

圖2：患兒術前MRI檢查、術中所見及術後情況2A：術前MRI提示腹壁中斷處見 腸管影像2B：術中見大部分腸管自腹裂口突出於體外2c：術後第3天切口癒合情況

圖3：患兒術前、術中及術後情況3A：術前行胃腸減壓減輕腹脹3B：術中可見大部分肝臟與部分腸管突出體外，其表面有一透明包膜3c：術後即時切口縫合情

圖4：患兒術中及術後隨訪結果4A：未斷臍帶直接行腫瘤切除術4B：手術切除的腫瘤4C：術後1個月切口癒合良好中及術後隨訪結果

圖5：5A：未斷臍帶直接行膈肌修補術5B：術後5個月切口癒合良好，僅形成一條淺淺的紅線

圖6：6A：EXFr後行氣管插管6B：術後6個月患兒發育良好，面部發育對稱

各學科關注點所在——

婦產科醫師關注點：術中產婦應採取左側傾斜15°仰卧位，以防止子宮壓迫下腔靜脈，使靜脈迴流受阻。手術切口通常取下腹部橫切口，暴露子宮。子宮切口應選擇在盡量遠離胎盤，便於暴露胎兒病變的部位，根據需要可選擇橫切口或縱切口。切開子宮，暴露胎頭及胎兒一側前上肢。切口大小要適宜， 利用胎兒軀體壓迫子宮壁，減少羊水流失及切口出血，但應避免臍帶受壓。

新生兒手術醫師關注點：與時間賽跑，在有限的時間裡既解決可能危及新生兒生命的問題，又不損害母體。操作輕柔，腫物剝離完整，術前針對新生兒疾病的特點進行縝密的手術方案規劃，包紮規範，防止術後出血形成局部血腫，影響手術效果，甚至再次危及新生兒生命。

麻醉科醫師關注點：適當抑制宮縮通過硝酸甘油、硫酸鎂

吸入麻醉，25~30 min後麻醉藥物通過胎盤屏障對胎兒產生麻醉作用後，再行手術

吸入麻醉藥的胎盤透過率多數在0.50～0.88，因此母體需要維持較深的麻醉，才能兼顧胎兒麻醉

彩超：術前確定胎兒位置，術中監測胎盤及臍帶血流

全麻哪裡好：產婦全麻下，胎兒無自主呼吸，易於手術操作；而CSEA下，胎兒躁動不安，氣管插管的難度增加

重症醫學科醫師關注點：細緻的營養、保暖、抗感染、抗應激等方面圍術期管理，為新生兒爭取取得良好預後。

實習醫生格蕾（Grey』s Anatomy ）中的EXIT——

胎兒部分離開母體（右側頸部巨大腫物，壓迫氣管）

巨大腫物無法插管，只能氣管切開

手術成功後氣管插管送NICU

產時手術是近年來婦產科學、兒科學、麻醉學、重症醫學等相關學科關注的新興熱點之一，其順利開展，需要多科室的安全協作，才能取得共同進步。

參考文獻：

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