肺癌的篩查，胸片和CT，該如何選擇？

這幾天，醫院開始自己的職工體檢。其中，40歲以上的職工，把胸片改成了低劑量薄層CT。今天早上，我去醫院體檢中心給自己體檢 。在做胸部的低劑量CT掃描的時候，CT室的同事告訴我，職工體檢才剛剛開始，就有一位五十多歲的女同事被查出有肺癌了。

同事體檢查出的肺部毛玻璃樣的結節，手術證實為肺癌。

肺癌是我國排在第一位的，最高發的癌症。

最令人痛心的一點是，我國肺癌的發現，都比較遲。肺癌這病吧，早發現，治療效果非常好，到了中晚期才發現，那治療效果就很不好了。

肺癌早期發現，能夠達到什麼樣的治療效果呢？我看到一份大樣本的統計，Ia 期肺癌5年存活率可達80% ~ 90%，Ib肺癌 5年存活率也可達70%。2006年一篇新英格蘭醫學雜誌報導，經低劑量CT篩檢出的臨床分期第一期肺癌經治療後預估其10年存活率(已非5年存活率)為88%。不要小看這個數字，這個簡直可以和最好的癌症-甲狀腺乳頭狀癌的十年存活率來媲美呢。要知道， Int J Cancer。 2014 Sep 20（《國際癌症雜誌》） 統計報告中，我國肺癌的五年存活率是16%，美國是17%。看起來差不多。 不過，美國肺癌患者的平均發病年齡為67歲，中國肺癌患者的平均發病率卻在40~50歲，還是有很大的差別。

因此，肺癌是國際公認的，最具有篩查意義的四種癌症之一。（另外三種是大腸癌、宮頸癌和乳腺癌。今天，我們就來談談肺癌的初步篩查。）

早期肺癌，通常沒有任何癥狀，所以需要做篩查才能發現。

1、胸片。

我們以前把胸片作為篩查肺癌的手段，雖然目前的胸片，大多數醫院已經用上了計算機來輔助成像，會更加清晰。但是，由於胸腔裡面東西多，大血管多，如果腫瘤在縱膈和心臟的後方，胸片就很難發現腫瘤。胸片的解析度也不夠發現小於一厘米的結節。所以，有文獻統計，直徑小於2厘米的肺部腫瘤，在胸片上，有一半左右是無法發現的。所以胸片作為肺癌的早期篩查，並不是很理想。

我國的肺結核病人比較多，而30歲以下的人群中，很少會有肺癌，（ 美國肺癌患者的平均發病年齡為67歲，中國肺癌患者的平均發病率卻在40~50歲 。）所以作為一項常規的體檢手段，胸片還是有必要存在的檢查之一。

2、低劑量薄層CT掃描。

2011年NEJM醫學期刊公布低輻射斷層掃描的優勢，也發現篩檢出的肺癌，80%屬較早期的肺癌，可降低20%的肺癌死亡率。

CT掃描肺部時，雙手要抱在頭頂。

低劑量薄層CT檢查時，醫生將X光球管輸出的劑量降低，自然人體所接受的輻射量就會降低。它的輻射劑量約為傳統的胸部CT檢查劑量(約5~7 mSv)的1/6 ~ 1/10，但是在發現肺部小結節功能上不遜於傳統的胸部CT檢查。有學者報告，估計掃描一次低劑量薄層肺部CT約等於照了胸部正位加側位胸片的1.3 ~ 2. 2倍，美國文獻統計（我國的沒有查到，也許沒人研究這些。），他們的人均背景輻射是3.6 mSv。從輻射劑量來看，低劑量的薄層肺部CT掃描，還算安全。

以目前的CT成像技術，低劑量薄層CT掃描，能夠發現0.2厘米直徑的肺部結節，當然，結節越大越容易發現。前面說的，我們那位同事的肺部結節，才0.7厘米呢。這麼早期發現的肺癌，治療效果肯定會好。

但是，醫學上沒有萬全之策，低劑量薄層CT 掃描也有下面幾個問題還沒有很好地解決：

1、這種檢查太敏感。這會導致偽陽性的結果。有些人的肺部有一個結節，如果不知道，可能一輩子都沒事情。但是如果檢查了，知道了，如果不要手術，如果還得追蹤，有些人反而擔驚受怕，那日子就難過了。許多肺部結節的病人，為了明確診斷，往往需要CT引導下穿刺活檢或者手術，這些也可能對病人造成傷害。

2、也會造成過度診斷和過度治療的問題。國外有一項研究的數據表明，利用低劑量薄層CT做篩查後，肺部小結節的發現率提高了3倍，但是肺部小結節的手術率，提高了十倍。幸好，目前胸腔鏡技術廣泛應用於肺部小結節的手術，手術越來越微創，為了不錯過早期肺癌，我覺得，適當的過度治療，還是值得。畢竟胸腔鏡手術的創傷，相對小。

3、重複的CT掃描，反而可能使得健康的人會因為放射增加患上肺癌的機會。因為篩查需要年年做，發現有小結節的追蹤，要3到6個月複查一次CT。

也就是說，低劑量薄層CT掃描，也有一些害處無法避免，因此，並不是每個人都適合做、需要做。嚴格掌握適應症，我們才能把做CT的效益增加到最大，把損害降低到最小。目前，醫學界的共識是，中國一般人群，從40歲開始，（和美國不一樣。）要做第一次的低劑量薄層CT的肺癌篩查。至少2年一次。

下面是肺癌的高危人群：

1、常抽煙、吸二手煙的人。

2、長期在空氣污染、油煙、接觸化學物質的工作環境中的人。

3、有肺癌家族史的人 。

4、胸腔曾經接受放射治療的人。

5、曾得過肺結核或其他肺部慢性發炎疾病者（如慢性阻塞性肺病、肺纖維化）。

高危人群，年齡要放低，建議一年到2年篩查一次。

癌症細胞是細胞分裂後成倍增長的，由於肺癌倍數成長時間變化很大(可從32天至1000天)，所以新的癌症有可能會在兩次檢查之間的時間內發生。基於癌症倍數成長理論，每年篩檢可檢出T1腫瘤(指腫瘤小於3公分)檢出率為94%，如每兩年才檢查一次，則T1腫瘤檢出率降為78%。所以即便每年篩檢一次也有可能會有意外的情形。但為考慮經濟成本及放射對人體的損害，對於高危人群並未建議一年做多次的篩檢(小結節隨訪觀察不算在內)。我們也不建議高危人群肺癌篩檢的間隔超過2年以上。

如果初次CT篩檢發現了小結節，暫時不要手術的，則需要3到6個月篩查一次低劑量薄層CT。

有關肺癌的腫瘤指標、支氣管鏡、MRI、PET、穿刺細胞學檢查等檢查手段，多作為初步篩查後的進一步檢查，今天 限於篇幅，就不細說了。

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