五花八門的腫瘤標誌物，到底要不要查？

癌症篩查，你做對了嗎？

作者丨冰球 美國耶魯大學臨床醫學博士

來源丨冰球說醫

經常有國內朋友拿著體檢結果來諮詢我，有時拿到這些單子我也挺頭痛，因為很多項目，我在美國的體檢中從沒見過，或者沒有太大的臨床意義。很多時候我不知道該怎麼回答。

回答簡單了，別人覺得你應付他；回答覆雜了，反而讓人越聽越糊塗。所以，接下來我決定寫個體檢系列，與大家聊聊一下體檢的常見項目和誤區。

今天第一篇，說說癌症的篩查。

癌症是目前醫學的一大難題，癌症奪取的生命僅次於心血管疾病。雖然靶向和免疫療法為癌症的治療帶來新希望，但及早發現並對症治療，仍是應對癌症最有效的方法。

先給大家講個故事。

我在免費診所義診時，第一次診斷了晚期的乳腺癌。

一個六十多歲的女子，沒有過往疾病史，來診所是因為胸部長了瘤，已有一年多，開始流血。檢查時，她的左乳房已變形，乳房內側有一個直徑十厘米的腫瘤，部分出現腐爛，伴有異味。

無需影像，我知道這是癌症無疑。問她為什麼不早來，她說自己一直感覺身體健康，再加上沒有醫療保險，所以一直拖到現在。

乳腺癌篩查普及的今天，看到這樣的病例令人格外痛心疾首。

癌細胞長得有多快？

拿乳腺癌為例，有根據篩查鉬鈀的數據模擬顯示，乳腺癌從直徑1厘米長到2厘米的腫瘤，最快的用了1個月，最慢的用了6年，平均速度為1.7年。

乳腺癌細胞的一次分裂（增長一倍）平均需要一個月，在手檢或許能夠感覺到的時候，大概已經過了30次分裂周期，也就是約兩年時間。為什麼很多人覺得癌細胞是一夜長出來的呢？

那是因為細胞分裂是以倍數增長的，如果把腫瘤估計為一個球體，那麼直徑1厘米的乳腺癌細胞內已有1億個細胞，而上次分裂時只有5千萬個。如果運氣好腫瘤在表面，那麼可能會注意到，否則不通過篩查，1厘米大的腫瘤是感覺不到的。

結直腸癌細胞長得就更慢了，從一個細胞到長成息肉，到演變為結直腸癌，一般需要10年以上，這個期間，只要篩查處理了，可以直接把癌症隱患去除。

癌症不是一夜長成，是否能接受及時有效的篩查，可能就是生與死的區別。

哪些癌症篩查項目最有用？

體檢項目里癌症的篩查項目不少，但具體臨床實用性如何呢？

國內的《2014年健康體檢基本項目專家共識》（以下簡稱「專家共識」）中把癌症的篩查作為備選項目，具體如下：

而美國的全科醫生用的體檢指南普遍由USPSTF （美國預防醫學工作組，全稱US Preventative ServiceTask Force）頒布。

USPSTF由一群研究預防和流行病的醫生專家組（大多是全科醫生）組成，他們定期檢驗現有的文獻證據，撰寫指南。對於癌症，很多專業協會也有自己的指南，有時各個指南也有一些細微差異。

美國和中國體檢指南在癌症篩查項目中，有兩點明顯區別：

第一， 體檢的檢查適用人群不同。

在「專家共識」中，提到一些特定的癥狀（比如在肺癌中，提到咳嗽，胸痛，痰中帶血等）作為體檢適用人群的特徵。

美國的體檢指南，一般是針對無癥狀的大眾人群，而沒有提出特定癥狀。因為如果出現可疑癥狀，醫生會根據考慮的診斷，做相應的檢查。

第二，腫瘤標記物的應用。

美國基本不在體檢時查腫瘤標記物，原因是大多腫瘤標記物不精確。因為腫瘤標記物不正常而懷疑患有某個癌症，就和在大海里撈起小魚就認為附近有養殖場一樣不靠譜。

在美國，唯一的針對前列腺癌的PSA篩查也是大有爭議的。很多腫瘤標記物如PSA,、CEA、CA125在確診後檢測疾病複發或藥物療效有用，比如PSA在治療後降低，或在複發時PSA升高。但作為篩查，沒有意義。

而另一些標記物，如「專家共識」里提到的NSE、CA153、CA724等, 作為全科醫生，我可以毫不忌諱地說，從來沒聽說過。

我特意請教了一位腫瘤專科教授，他對這些腫瘤標記物也不熟悉，只是提到80年代時好像用過一陣，後來因為敏感性（sensitivity）和特異性（specificity）都不強，在有更佳的檢測手段後，美國醫生不再檢測這些腫瘤標記物。

我好奇查了一下，CA153 升高會出現在某些乳腺癌中，但也會出現在良性的卵巢囊腫，乳腺炎症，和肝臟疾病中。在有非常系統的影像和活檢診斷乳腺癌的今天，檢測這些腫瘤標記物，我個人認為，毫無意義。

哪些人應該接受癌症篩查？

下面我們具體來看看美國USPSTF頒布的腫瘤篩查指南（申明，除非指南里特殊提到，這裡針對的是沒有可疑臨床癥狀或家族史的一般人群）：

特別說明

肺癌

高風險人群，指共有30包年（30-pack year）煙齡（就是平均一天一包，抽了30年。如果某人平均每天半包，吸了20年，總共是0.5x 20=10包年）的現抽煙者，或近15年內戒煙者。

吸煙大大增加肺癌的風險，這是常識。但令人欣慰的是，戒煙後由吸煙帶來的肺癌風險會慢慢隨著時間降低，直到戒煙15年後肺癌風險和同齡的非吸煙者相同。所以指南里寫到如果戒煙15年以上，可以停止篩查。

乳腺癌

USPSTF比較保守，提出40-49歲篩查由醫患討論後按情況而定，推薦篩查是從50歲開始，一直到74歲為止，而且僅是每兩年一次。

美國放射學學會的推薦比較激進：女性40歲開始每年一次鉬鈀。篩查年齡沒有上線，老年人如果基本身體健康，有比較長的估計生命，那麼篩查就可以一直做下去。

美國癌症學會的推薦介於USPSTF 和放射學學會推薦之間。推薦篩查從45歲開始，45-54歲之間每年篩查，45後每兩年篩查一次。

大家已看到，乳腺癌的篩查標準是典型的不同專家協會各抒己見，所以很多時候醫生會根據病人的意願和偏向來決定。

子宮頸癌

打過HPV疫苗的女性仍然需要常規的篩查。因為市場上現有的宮頸癌疫苗雖然針對最常見的幾種可以引發子宮頸癌的HPV，還有其他種類的HPV可以引發子宮頸癌。

直結腸癌

USPSTF 剛在2016年發布的指南中就列了七種篩查方法，讓人眼花繚亂。指南提到，因為沒有篩查方式之間直接的比較，而每個篩查方式的敏感性（sensitivity ）和特異性（specificity）都相當不錯，所以都被列入指南內。

這7種方式可以概括為三大類：

? 大便檢測：gFOBT, FIT, FIT-DNA。這三種檢測方式都是用來檢測大便內潛血。這類檢測建議每年一次（gFOBT, FIT）到每三年一次（FIT-DNA）。

? 直接檢測：結腸鏡檢查，軟式結腸鏡檢查，CT colonography （又叫虛擬結腸鏡，用CT模擬展示結腸內的圖像）。檢測間隔時間根據看到的病變決定。

比如，結腸鏡的檢測如果沒有異常或只有很小的息肉，醫生一般會建議10年後再做（上面提到的結直腸癌細胞長得非常慢）。如果有更危險的病變，摘除後醫生可能會建議間隔5年，3年，甚至更短時間內的複查。

? 血液檢測：SEPT9 DNA 檢測。每年一次。

這些檢測各有優缺點，大便和血液檢測類型，無疑比較容易做。結腸鏡檢查需要事先清腸，做時也可能會有不適，但可以在檢測中直接拿掉看到的息肉，去除癌症隱患。

胃癌

因為美國的胃癌發病率很低，所以USPSTF對一般人群沒有胃癌的篩查指南。相比之下，胃癌發病率在中國相對較高。所以胃癌篩查作為「專家共識」里的備選項目不足為怪。

前列腺癌

前列腺癌總體來說是一個發展很慢的癌症，所以美國醫學界流傳一句話：大多數男性不是死於前列腺癌，而是死時有前列腺癌。前列腺癌的篩查甚至治療，一直備受爭議。

最近權威的新英格蘭雜誌 「NEJM」剛刊登了一篇文章，發現前列腺切除術和觀察對早期前列腺癌患者的生存率沒有影響。

USPSTF在2012年發布的聲明中不推薦PSA 檢查，而很多其他醫學學會。美國的大多數醫學學會的共識是，PSA檢查需要和病人討論後用醫患共同決策來決定是否檢測，因為有許多良性狀況會使PSA升高。

美國的醫學界共識是，不推薦前列腺觸診檢查，因為除了增加病人的不適感，沒有任何證明觸診檢查對病人病程發展有影響。

寫在最後

需要申明的是，指南不是聖經，只是作為醫生參考的標準。很多情況還要根據病人個人情況來定。

中美在對癌症篩查的體檢方式差異不少，不過合理的癌症篩查應該是體檢的必選項目，但這裡面不包括PET影像（這個留待下次再吐糟）。

體檢是把雙刃劍，做的好，可以防範於未然。做的不得當，反而增加患者不必要的緊張和身體上的痛苦。

當然，不論體檢發現什麼，最重要的還是對體檢結果的解讀。

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