張宏玉教授：晚斷臍證據與意義

作者：張宏玉

單位：海南醫學院（第一）附屬醫院

1.概念與定義

新生兒娩出後，臍帶會繼續搏動，胎盤到新生兒之間的血液交換還在繼續，會持續一段時間，等新生兒肺部張開，開始呼吸功能，這一短暫的時期，稱為胎兒-到新生兒的轉化期。

產後等待新生兒呼吸功能建立並穩定，胎盤到新生兒輸血停止（臍帶的搏動消失或更長時間），再切斷臍帶，稱為晚斷臍或稱延遲斷臍（delayed cord clamping DCC)

早斷臍：產後很快切斷臍帶，通常短於1分鐘，early cord clamping, ECC; immidiated cord clamping,ICC)

最新的世界衛生組織母嬰質量標準中指出：

Newborns receive routine care immediately after birth.

新生兒出生後得到及時照顧

Immediately after birth, newborns are dried thoroughly and placed in skin-to-skin contact with the mother for at least 1 h. 出生後，新生兒迅速擦乾，與母親皮膚與皮膚直接接觸至少1小時

Clamping of the umbilical cord is delayed until 1–3 min after birth 晚斷臍產後1-3分鐘

Breastfeeding is supported in the first hour after birth.支持產後第1小時母乳餵養

Any complications are identified and managed appropriately.

及時觀察發現併發症並給予恰當處理

晚斷臍是一個生理過程，而過早的切斷臍帶是人類的主觀行為，並沒有科學證據支持，所謂的不假思索的行為。經過大量的科學數據證明，晚斷臍對母子是有益的，沒有不良的影響，應當保護這一生理過程。而早於1分鐘的斷臍對母子健康造成傷害，應當在臨床實施晚斷臍，保護母嬰健康。

2.晚斷臍與呼吸

早在1959年，動物學家Mahaffey 和Rossdale報道，「新生動物抽搐綜合症」只發生在哪些由人類接產的馬駒子中，而通常人類是早斷臍的。

在自然環境中，馬駒生產後通常是母子都趴在地上休息，大約半小時後，母馬或馬駒站立起來的時候，臍帶斷開（或帶著胎盤）。 哪些死亡的馬駒解剖發現，肺部沒有充氣，很快沉到水裡。 研究認為過早斷臍導致了肺部沒有充足的血液循環，而呼吸根本沒有建立。

新生兒出生後，胎盤與新生兒間的血液循環仍然存在，臍帶仍然在搏動，要經過一個短暫的時間（估計在4-6分鐘），肺血管充盈後，肺泡張開，並且，要經過一個短暫的時間，肺內的液體（肺液）被循環系統和淋巴組織吸收，然後才能建立有效的呼吸,使血氧分壓升高，而當血氧分壓上升到一定程度，則會導致臍動脈的關閉，臍帶搏動消失，從而生理性終止胎盤新生兒之間血液交換過程。產後這段過程稱為胎盤---新生兒輸血（placental transfusion） 。圖1晚斷臍有利於肺泡周圍毛細血管充盈建立呼吸功能。

胎兒循環到成人循環的轉化：出生後，隨肺循環建立，肺循環阻力降低，體循環阻力升高，導致左心房壓力高於右心房，卵圓孔閉合。動脈血氧分壓的升高，引起動脈導管平滑肌收縮最終關閉，胎兒循環轉為成人循環。

胎兒循環中臍靜脈血氧分壓約32mmHg，臍動脈血氧分壓約15mmHg，生後臍動脈的血氧分壓隨呼吸建立而逐漸升高，當上升達36mmHg時，臍動脈收縮關閉，臍動脈搏動停止。從而生理性的結紮臍帶，臍血不會再流出，這是自然設計的生理程序，即使我們不結紮臍帶，新生兒也是安全的。

但是，這個過程中，最初的幾次呼吸，肺可能並沒有發揮供氧功能，因為肺液還沒有完全吸收！！！有研究發現，在新生兒進行了六次呼吸後測定時，臍血的血氧分壓並沒有升高。

在這個短暫的過程中，即肺開始呼吸，但是尚未發揮供氧的功能，臍帶的循環起到一個代償作用，這是自然設計的偉大之處。

3.晚斷臍增加新生兒血紅蛋白、鐵、幹細胞水平

胎盤輸血(Plancenta transfusion) 這一過程為新生兒肺部擴張提供充足的血液 研究發現，大約80-150ML血液，通過生後的胎盤輸血傳給新生兒（增加的肺循環的容量） 。

新生兒紅細胞生後會破壞一部分，但鐵會保留在體內，從而增加出生後鐵蛋白的存量，減少缺鐵性貧血疾病的發生 在早期的生理學研究中指出，足月妊娠的胎盤血量占胎兒胎盤循環總血量25%-60%（54-160ml），並且富含造血幹細胞。 早斷臍導致新生兒造血幹細胞的缺乏，認為早斷臍是導致新生兒貧血的重要原因。 晚斷臍組的SF（血清鐵蛋白）明顯比早斷臍組的高，並且也沒有發生紅細胞增多症、嬰兒呼吸受限等疾病。

4.晚斷臍不會增加病理性黃疸

研究證明，晚斷臍不增加病理性黃疸水平，也不增加新生兒光療的幾率。史驍梁等的相關研究中指出，適當延遲斷臍時間不僅可以提高新生兒的血容量，增加血紅蛋白的濃度而且不會發生紅細胞增多症以及高膽紅素血症。

José M等進行的一項隨機對照研究中，276名足月陰道分娩新生兒，隨機分配到三組，分別於產後15秒，1分鐘，和3分鐘斷臍。結果顯示，晚斷臍至3分鐘，增加新生兒血紅蛋白水平，增加紅細胞增多症的發生率，但仍在生理範圍內，不增加病理性黃疸的發生率。

國內華少萍、張宏玉等人的研究，試驗組等待臍帶搏動停止後斷臍，對照組在生後10秒內斷臍，結果顯示，晚斷臍組比早斷臍組產後出血少，有更低的膽紅素值（生後最高一次峰值）（而不是增高），兩組中接受光療的新生兒無統計學差異。全部接受治療的新生兒均安全出院，無發生核黃疸病例。

5.晚斷臍減少產後出血

國際助產聯盟和FIGO在2003年有關預防產後出血措施的聯合聲明中，等待臍帶搏動停止後斷臍，歸於「主動的第三產程處理」的有效措施之一，認為是可惟預防產後出血的措施。2007年後的WHO預防產後出血指南就趨向於延遲鉗夾和結紮臍帶。

研究結果表明，晚斷臍者母親產後出血量 減少, 新生兒膽紅素水平( 生後最高 1 次值) 低於早 斷臍組, 兩組間新生兒貧血和需要光療的人數未見 統計學差異。 回歸分析，晚斷臍減少陰道分娩新生兒窒息，減少五分鐘窒息率 等待臍帶搏動停止後斷臍與等待胎盤娩出後斷臍，對新生兒無明顯差異，是安全有效的措施

6.剖宮產中晚斷臍減少新生兒窒息

剖宮產術中，也要實施晚斷臍，新生兒可放置在母親兩腿間保暖，臍帶搏動消失後取出胎盤，可交台下處理。國內研究表明，剖宮產中晚斷臍有更少的新生兒窒息， 更少新生兒入NICU，不增加產後出血量 。

胎盤到新生兒的輸血會受位置的影響，當新生兒高於胎盤10CM，這種傳輸會受到阻礙，因些，剖宮產中要避免把新生兒高置於腹部而斷臍的作法，這樣會減少胎盤到新生兒的輸血而危害新生兒健康。如圖2的作法，是錯誤的要避免。

圖2 新生兒高於胎盤10CM斷臍妨礙了胎盤到新生兒輸血

7.晚斷臍提高早產兒存活質量

不但足月兒要晚斷臍，晚斷臍對早產兒的健康更加重要。早產兒發育不成熟，體溫不容易維持，生命體征不穩定，出生時晚斷臍，不揩去胎脂，立即母子早接觸，有利於呼吸建立，鼓勵袋鼠式擁抱護理，有助於早產兒生長發育。支持母乳餵養，鼓勵24小時母嬰同室，不能正常吸吮母乳者，擠母乳進行人工餵養，對少數不能正常吞咽的早產兒，醫療輔助胃腸道內給予營養支持（母乳胃管）。研究發現，晚斷臍是保護早產兒健康重要的因素，可減少50%的顱內出血，並減少呼吸系統併發症，減少晚發性感染，減少新生兒需要輸血和應用呼吸機的幾率。提高存活質量。

8.晚斷臍減少新生兒窒息有利於新生兒復甦

在廖偉強[4]相關研究中表明，晚斷臍對於搶救新生兒窒息的過程中起到重要的意義，延遲斷臍可以使得胎兒獲得更多胎盤血的灌注，增加搶救成功幾率，同時對於新生兒後遺症的發生率也明顯小於早斷臍組。

中醫經典強調，凡產婦分娩艱難，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂危，或已死者，切不可便斷臍帶，當急用大紙捻蘸香油，於臍帶上往來燒之斷之，取其陽氣以續胎元，俄頃，兒得啼聲，即已活矣。凡見此者，若以刀斷臍帶，則母子皆多難保。

對於臀位出生的新生兒，因為有一個短暫的臍帶受壓過程，呼吸建立比頭位新生兒可能晚幾秒，切不可切斷臍帶，會導致呼吸不能正常建立，危害新生兒。

9.晚斷臍研究倫理

晚斷臍帶，等待臍帶搏動消失後斷臍，是生理的過程，自然的過程，應當得到保護和遵守。目前的科研證據表明，晚斷臍對母子是有益的，而早斷臍是沒有證據的，對母子健康是有害的，所以，應當實施晚斷臍。

在相關的研究中，可研究不同時間的晚斷臍，不同疾病狀態下的晚斷臍的影響等，而不要再作早斷臍的研究。即，不要為了作研究，人為的把新生兒分在早斷臍組。

在採集血氣分析標本的時候，不要夾閉臍帶采血標本！ 在搏動的臍帶上直接采血（臍血血氣分析） ，或者等待臍帶搏動消後從胎盤側採集殘留的血液。

不作臍血保存，可以實施直接從胎盤中提取間質幹細胞（胎盤計劃）。

10.晚斷臍操作流程

新生兒娩出（母親兩腿間），乾淨大毛巾擦乾羊水保暖，快速初步評估（不斷臍）評估生命體征，呼吸建立

? 產後母子早接觸：皮膚直接接觸

? 早吸吮（不要打斷這一過程，不需要結紮臍帶，臍血不會倒流。

? 流程重設： 接觸-----吸 奶----母親補充水分（1小時內）----寫病歷-，等待變白的臍帶，用無菌剪刀斷臍，不需要鋪無菌巾，可在母親身上操作，-最後稱重量身高完善新生兒病歷。

專家介紹

張宏玉，海南醫學院教授，多年助產工作實際經驗，南方醫科大學博士學位，中國婦幼保健協會助產士分會常務委員，主編助產學，參與翻譯產程進展手冊，主持科研項目多項，倡導以自由體位接產，等待娩肩，晚斷臍為主要特色的自然分娩模式，在國內多家醫院實施，對促進自然分娩，保障母嬰健康有重要作用。

專業專長：擅長負責正常產婦的接產工作、協助醫師進行難產的接產工作，遇產婦併發症或嬰兒窒息時，應採取緊急措施.受過助產專業教育,掌握正常接生、新生兒處理、難產急救和婦幼衛生的基本理論和技術。

參考文獻

華少萍，張宏玉.斷臍時間對母兒結局的影響 海南醫學院學報.2010,16(12):1572-1575

鄧華艷 ，王 波，張宏玉.兩種晚斷臍時機對母兒結局的影響 護理學報，2013，20（2B）：53－54

《景岳全書》中國中醫出版社，主編李志庸，1999年，第1版，兒初生，卷四十

孫梅玲，張宏玉 .Delayed umbilical cord clamping in cesarean section reduce postpartum bleeding and the rate of severe asphyxia. Clinical and experimental obstritcs & gynecology.(2017.2.2)

張小茹，常乃秀.剖腹產術中胎兒先吸痰後斷臍的意義[J].齊魯護理雜誌,1998,4(5):26.

史驍梁,陳雅飛,凌勇.剖宮產延遲斷臍新生兒獲得胎盤血液灌輸的相關研究[J].現代婦產科進展,2006,15(9)：699-700.

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作者 張宏玉 排版 兔老師

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