2017.08-外陰發育異常＋咖啡斑

遲磊 河鋼宣鋼職工醫院

現在解放軍總醫院內分泌科進修

有的疑難病例的病變會影響到不同的器官組織，需要不同的學科從自身的醫學背景提出合理的建議，綜合意見的過程常常會有意外的發現。不放過任何一個診斷線索。

感謝皮膚科李承新主任，李恆進主任，王文娟主任，兒科馮晨主任，影像王海屹主任、病理科袁靜主任在疾病診斷過程中提供的強有力的技術支持，各位主任耐心細緻的作風絕對值得學習，這裡也算是向各位主任反饋一下病例的結果。

病例：

女性，9歲7個月（小學4年級）

主訴：發現陰蒂進行性增大9年7個月

進行延長的HCG興奮睾酮試驗未見睾酮異常升高

簡要診斷思路：

患者是因「陰蒂增大」入院，從內分泌科的角度，主要需要進行如下兩類的鑒別：

雄激素依賴性陰蒂肥大

非雄激素依賴性陰蒂肥大

0：雄激素最主要的兩個來源是性腺和腎上腺，通常女孩雄激素過多除男性化外，常常會有性早熟或者骨齡提前的情況，腎上腺來源的患兒還常常有高血壓、低血鉀、失鹽等表現。後面提到的患兒都不具備。

1：進一步腎上腺雄激素及中間代謝產物（17OHP、DHEAS等）以及睾酮（性腺來源？）的基礎水平均不高。

2：興奮試驗：腎上腺來源選擇ACTH興奮試驗，未見腎上腺雄激素的升高，排除CAH等情況；性腺來源選擇HCG興奮試驗，進一步排除是否存在性腺來源的雄激素或睾丸組織（因染色體正常，需要排除SRY異位導致的真兩性畸形），結果也排除了這種情況。

3：通過基礎和興奮試驗的結果：基本排除了雄激素依賴的陰蒂肥大；考慮非雄激素依賴的陰蒂肥大

4：重點轉移至周身散在的咖啡斑等合併出現的異常情況上，並且咖啡斑分布也波及到患兒的下腹部及「陰蒂」部位。

5：類似的咖啡斑，如單側分布，內分泌科的醫生會考慮到McCune-Albright Syndrome (MAS)，而此患兒雙側分布，需要重點注意神經纖維瘤病（由於以前管過一例NF1的患兒，所以有點敏感）

伴有類似牛奶咖啡斑的疾病

曾晉陽（廈大附屬一院，現在解放軍總醫院內分泌科進修）查閱資料後提供

6：查閱神經纖維瘤病的診斷資料：

1987年美國NIH制定了診斷標準：

神經纖維瘤病1型（NF1）：

6個或以上的牛奶咖啡斑，青春期前最大直徑5mm以上，青春期後15mm以上；

2個或以上任意類型神經纖維瘤或1個叢狀神經纖維瘤；

腋窩或腹股溝褐色雀斑；

視神經膠質瘤；

2個或以上Lisch結節，即虹膜錯構瘤；

明顯的骨骼病變：如蝶骨發育不良，長管狀骨皮質菲薄，伴有假關節形成；

一級親屬中有確診NF1的患者。

上述標準符合2條或以上者可診斷NF1。

神經纖維瘤病2型（NF2）

雙側聽神經瘤；

有NF2家族史（一級親屬中有NF2患者），患單側聽神經瘤；

有NF2家族史（一級親屬中有NF2患者），患者有以下病變中的2中：神經纖維瘤、腦膜瘤、膠質瘤、雪旺氏細胞瘤、青少年晶狀體後囊渾濁斑。

上述標準符合1項即可診斷NF2。

7. 根據上述標準，重點懷疑神經纖維瘤病I型，需要進一步確認皮膚病變等，重點是皮膚科、兒科的經驗和意見，由於並非常見情況，所以騷擾了兩個科的大咖教授們，此時，影像科電話過來說對患兒腹腔內的影像異常比較感興趣，並對照以往類似病例的資料，認為是神經纖維瘤病。皮膚科大咖的意見支持神經纖維瘤病的皮膚病變，且其母雙上肢孤立的數個皮膚隆起亦為此病；眼科檢查超過2個Lisch結節

8. 非雄激素依賴的陰蒂增大與神經纖維瘤病的關係？綜合各科室的意見，仔細閱片盆腔MRI可見盆腔軟組織影延伸至「陰蒂」組織，且咖啡斑覆蓋「陰蒂」，因此推測此可能為從狀神經纖維瘤導致的「陰蒂肥大」，查閱以往文獻，有類似報道.

9. 後續：整形外科手術處理增大的「陰蒂」，術後病理（病理科）證實神經纖維瘤；NF1基因測序結果不述

似乎不相干的多個病變還是殊途同歸了-----一元論解決罕見病問題

寫在最後

從患者的角度，這個診斷並不能為患兒提供任何實質性的幫助，似乎NF到目前還沒有有效的治療方法，雖然住院幾天有點同舟共濟的感覺，但仍然感到無奈。但在明確診斷後，至少這個家庭不用再花費時間、經歷和金錢在各個醫院間反覆求醫了。

另外，基因診斷可能會為這個家庭的後代帶來益處，明確的基因診斷+PDG（植入前診斷）技術是有機會阻斷致病基因的顯性遺傳的，現有的技術已經能夠做到這一點，我院耳鼻喉科耳聾基因家系就有成功的例子，但這需要從資金到技術等各種維度的準備和支持，還需要耐心.....

再往遠里講，作為單基因病，基因編輯結合靶向技術可能是解決患兒疾病的最終途徑。基因編輯技術CRISPR-Cas9如火如荼，在一些單基因疾病治療如血紅蛋白缺陷、視網膜蛋白缺陷等疾病上已經開始了臨床試驗；也許不久的將來，在解決基因編輯效率、包裝途徑、靶向載體以及安全性等問題後，最終會為這類疾病帶來福音。

也許還有機會......

成稿倉促，診斷只講思路，其餘細節不述，歡迎指正.....

此患者在內分泌科期間診治的團隊指導成員：

李一君大夫；楊國慶教授；竇京濤教授；陸菊明教授......

關注公眾號，關注疑難病例板塊，不定期更新疑難病例.......

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