第二十一期：老年人的苦惱，尿失禁怎麼辦？

最新 08-30

一位老患者帶著母親走進診室，原來是給老母親看病的。母親六十歲了，按理到了頤養天年的時候，可是母親卻被一件事所困擾。原來，這兩三年，母親出現了一個奇怪的癥狀，只要一沾水，小便就不由自主地流出。去醫院診為老年性尿失禁，試了很多方法，卻也沒有任何改善，已經不報希望。如今到女兒這住兩天，於是被女兒拉來看看。

案例回放

案例回放

徐某，女，60歲，初診：2016年3月26日。

老年性尿失禁病史近三年。觀其面色無華，眼下胞腫，恰如中醫所言「如卧蠶狀」。懶言聲低，乏力氣短，下肢微腫。自覺腰酸，皮膚乾燥，雙目乾澀難忍。大便基本正常。舌質淡，脈沉，尺部尤甚。

這個病例比較有趣，小夥伴們開動腦筋哦！

學生處方

自擬方（一）

該病診斷為老年性尿失禁，首責膀胱氣化不利，腎氣不固。病位在膀胱與腎，其為病證之本。然脾主運化，肺主宣降，肝主疏泄，三焦通調水道，其固非一臟可主。是證氣虛明顯，補氣以運水，非重用黃芪不可。土不制水，則泛溢肌膚而腫；肺主皮毛，肺失宣降，則水不潤澤肌膚而皮膚乾燥。腎主水，腎失固攝，母病及子，故雙目乾澀難忍。法當復膀胱氣化之力，生腎中溫煦之氣。方選五苓散合縮泉丸加減。

擬方：

生黃芪 30g，杏仁 10g，炒白朮 15g，澤瀉 10g，茯苓 15g，豬苓 9g，桂枝 6g，赤白芍（各）10g，益智仁 12g，烏葯 9g，山藥 20g，川牛膝 20g，枸杞子 10g，菟絲子 10g，決明子 10g（6付），水煎服。

自擬方（二）

膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。膀胱雖為小便貯存之所，然受之於腎氣之主司，今小便失禁，恐腎氣不足，溫煦生化不足，水液雍滯於下焦；腰為腎之府，水濕停聚，腰部酸重不適。水液雍滯不通，影響正常水液之代謝，津液不布，導致皮膚乾澀，雙目乾澀諸陰虛之象，此即為水腫陰虛；面色無華，懶言少氣，氣血虧虛年已花甲，身體機能勢必走下坡路，且人身之陽氣亦隨年齡增長而日漸衰弱，主以溫陽利水，兼復中氣。

擬方:

炮附子（先，久）15g，黃芪 20g，茯苓 15g，豬苓 15g，桂枝 20g，砂仁（後）10g，炒白朮 10g，生乾薑（各）15g，厚朴 10g，大腹皮 10g，白芍 15g，大棗6枚（7付），日一劑，水煎服。

自擬方（三）

綜其舌脈諸證，知其主要病位在腎，牽連肝、脾、肺。腎開竅於前後二陰，與膀胱相表裡，若腎氣不固，則表現為膀胱失約，水泉不藏，導致尿失禁；腰為腎之府，腎陽虛、腎氣不足則腰膝酸軟；面色無華，懶言聲低，乏力氣短，則為肺脾氣虛所致；眼下胞腫，下肢微腫，說明有水濕內停的水腫之象，張介賓曾云：「凡水腫之證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾」；肺主皮毛，皮膚乾燥，乃是由於肺氣虛，宣發肅降功能失職所致；雙目乾澀，責之於肝，肝血不足，濡養無力。綜上所述，知本病的病機為腎陽虛，腎氣不固，膀胱失約，水濕內停故需溫補腎氣（陽），利水消腫。方以金匱腎氣丸為主方進行加減化裁，重用熟地，取其「善補陽者，必於陰中求陽」之意，以白朮補氣，水陸二仙丹與沙苑子縮泉止尿。

擬方：

熟地 15g，淮山藥 20g，山茱萸 9g，茯苓9g，澤瀉 9g，丹皮 6g，炮附子（先煎） 6g，牛膝 9g，桂枝 3g，炒白朮 9g，沙苑子 12g，桑寄生 12g，金櫻子 6g，芡實 6g，炙甘草 6g（7付），水煎服。

討論交流

大衛：蓋水之制在脾，水之主在腎，脾陽虛則濕難運化，腎陽虛則水不化氣而致水濕內停,《傷寒》講真武湯主症有小便不利，但腎司二便，腎陽虛不能固攝，小便失禁。下肢水腫，精神萎靡，真武湯一般效果很好，我自己也曾經試過真武湯治療脾腎陽虛引起的陽虛水泛證。請老師指點。

郜老師：分析得很好。那皮膚乾燥和眼睛乾澀又該怎麼解釋呢？

大衛：火神派李可認為陽氣不到之處便是病，腎陽為坎中一陽，溫煦著全身，人體之津液濡養皮膚腠理孔竅，全懶陽氣的蒸騰氣化，脾腎陽虛，則體內正常津液不能輸布全身，皮膚孔竅乾澀失養！

還原處方

一診處方：

茯苓，生白朮，杭白芍，附片（先煎），桂枝，山藥，山茱萸，生地，丹皮，澤瀉，烏葯，益智仁，金櫻子，石斛，炒山梔，炙甘草（7付），水煎服。

治病插曲

郜老師

治病過程中的小插曲

患者看病後據說就回了老家，本以為也許只是過來隨便問問。沒想到過了幾天，患者的女兒打來電話，說母親吃藥後覺得頭暈，問該怎麼辦，剩下的葯還能繼續吃嗎？大家看看，患者頭暈怎麼辦呢？難道思路不正確？

學生認為此似葯致瞑眩，而正邪交爭，可繼續服藥一二劑，若癥狀加重再停葯不遲。

經方子

學生認為溫陽利水與滋陰不宜並用，先溫陽利水，若水飲既去，可酌情根據陰虛之勢予以滋陰固腎，此患者腰酸可能因為濕濁聚於下焦腰腹部，才導致腰酸不適。

鵬鵬

郜老師

治病過程中的小插曲

看了處方認為思路沒有錯，想到《書》曰:若葯弗瞑眩,厥疾弗瘳。又請教了一些專家，認為眩暈乃陽氣得振之象。於是告知患者放心繼續服用。

幾天後患者女兒打來電話，說母親吃完了剩下的葯，沒再頭暈，並且非常高興地說，所有的癥狀都好轉了一些。確定好門診時間後，給母親定好了車票。

後續治療

二診，2016年4月18日。

患者歷經一夜的長途顛簸，又來到了診室。看到她的第一眼，我和學生們都發現，腫眼胞明顯好轉了，再不像上次那樣明顯的「如卧蠶狀」了。問診，患者回答，自己現在腰酸，口乾，小便頻數均見緩解。講完好一大段話之後，女兒在旁邊笑著說：「媽媽以前要是說這麼長時間的話，肯定早就累得不行了。現在坐了一夜火車，說這麼多話，居然還沒事呢！」患者也表示，最近體力也好了一些。但眼睛還是感覺很乾澀。

處方：

茯苓，生白朮，杭白芍，附片(先)，山藥，山茱萸，生地，丹皮，澤瀉，桂枝。

2016年5月5日，微信聯繫，告知諸證均見明顯緩解，因外地就醫不便，遂停葯。不過前段時間患者女兒說回家後前兩個月還可以，但是後來癥狀又反覆了。病程日久，還是應堅持治療一段時間啊，否則前功盡棄，囑方便時再行複診。

文獻導讀

《傷寒論》316條：「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利。或下利，或嘔者，真武湯主之。」

《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》：「夫水病人，目下有卧蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。」清代醫家尤怡的《金匱要略心典》做如下注釋：「目下有卧蠶者，目下微腫，如蠶之卧。經所謂水在腹者，必使目下腫也，水氣足以潤皮膚而壅營衛，故面目鮮澤，且脈伏不起也。消渴者，陽氣被郁而生熱也。」

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》：「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」

按語分析

本案從其癥狀表現來看，證屬陽虛，臟腑定位主要在腎。具體病機大家都分析得很好，在此不再一一闡釋。

有兩點需要說明：1 當患者的各種癥狀都呈現出一派陽虛之象時，卻又有「皮膚乾燥，雙目乾澀難忍」讓人不知如何下手。仔細思考，認為腎陽虛衰，蒸騰氣化失常，津液無以布散可以導致乾澀之象，而尤怡的注釋中提到的「陽氣被郁而生熱也」也值得我們考慮。故處方以真武湯和金匱腎氣丸和縮尿丸加減，加石斛以養肝明目，梔子以清鬱熱。2 一診處方用過之後，患者出現頭暈之象。經過文獻分析以及請教專家，認為方證相合，故續服原方而收效。因此，在治療過程中，醫患交流是必要的，但醫生如果確認處方無誤，則可續服無妨。

方歌助記

（一）真武湯

真武湯壯腎中陽，茯苓術芍附生薑，

少陰腹痛有水氣，悸眩瞤惕保安康。

（二）金匱腎氣丸

金匱腎氣治腎虛，熟地淮葯及山萸，

丹皮苓澤加桂附，引火歸原熱下趨。

（三）縮泉丸

縮泉丸治兒尿頻，脬氣虛寒約失靈，

山藥台烏加益智，糊丸多服效顯明。

養生知識

中老年人養生保健知識

1.常沐浴

沐浴有多種，溫泉浴、日光浴、清水浴、空氣浴、沙子浴、泥土浴等。可根據條件與身體狀況選擇與應用。

2.常洗腳

每晚臨睡前用適度的熱水洗腳，是保健的秘訣之一。洗腳後按摩湧泉穴30餘次，有利於睡眠與保健，冬季更是大有裨益。

3.常養氣

要做到主動養精氣，應保持精神愉快，心情舒暢，遇事不怒，思想寬廣，飲食有節，起居正常，勞逸結合，鍛煉至上，增強抵抗力。中醫認為「氣行則血行」，是健康之根本。

4.常養精

腎虛者易患腰痛、膝軟、頭暈、耳鳴、失眠、心悸、牙動、精神不振、生殖功能早衰等病狀。只有採用「養精、保腎、節慾」措施，才能治療上述病症，達到健康長壽。

5.講營養

營養是生命的物質基礎，蛋白質、糖類、脂肪、維生素、礦物質等缺一不可。葯食並養，以食為主;葷素兼備，以素為主。

6.講衛生

飲食要謹慎，蔬菜水果要洗凈;飯前洗手，飯後漱口刷牙;鍋碗筷勺等餐具要清潔、消毒;平時衣著及居住環境應乾淨衛生。

7.常歡笑

笑時胸部、肺部擴張，呼吸增強;笑在肚裡，產生胃液，幫助消化，增進食慾，促進代謝;笑在全身，興奮整體，睡眠香甜，精神振奮，心胸開闊，工作起勁。笑是一門學問，常笑、微笑、大笑都能有效的治療人們的神經衰弱、抑鬱症等精神性疾病。但笑也一定要有度，尤其是患者有高血壓、心臟病、心肌梗死等病者，不可以大笑，只能微笑。

8.常養神

神指心力、心勁。神是身體之主、生死之本、善惡之源。八小時工作要專心至致，其餘時間與雙休日要根據自己的愛好和特長，寄情趣於一技之長，以樂促健康。

9.常運目

長時間用眼睛後，要先遙轉眼球，再閉目靜養，視力特別明亮。方法是：眼球從左而上，從右而下，往返調整10餘次，使眼部的肌肉得到充分運動與調節。

10.常按耳

按摩雙耳能補腎、健腦、防耳聾。方法是用雙手按摩耳輪，不拘次數，以發熱為度。耳部有五臟六腑對應的穴位，稱之為耳穴，常按摩耳部能起到刺激耳穴的良好作用。

11.常運動

生命在於運動。如不經常運動，肌肉、關節就會萎縮。方法是腰常伸、腹常收、肢常搖，經常做體操，積极參加力所能及的體力與腦力勞動。

12.常歡心

緊張、焦慮、恐懼是健康的大敵。中醫要求做到「精神內守，不可七情太過」。對於各種不良的刺激要沉著應對，冷靜處理，化險為夷。古人說得好：心誠意正思慮除，順理修身去煩惱。孔子也說：「樂而忘憂，不知老之將至。

本平台作品為「大醫精誠CM郜知天下」原創，在未經授權的情況下禁止其他網站及個人匿名轉載。歡迎您對本平台內容進行學術、臨床交流，也期待您為我們提供寶貴的意見和建議。您的關注是讓我們堅持原創最大動力！

病案提供｜郜巒教授