眩暈症患者跌倒發作的病因分析

本文作者：

曾祥麗 中山大學附屬第三醫院耳鼻咽喉頭頸外科耳內科，廣州，510630

旋轉性眩暈，行走不穩等，則為眩暈症患者常見主訴。

暈厥為短暫的、自限性的意識喪失, 常常導致暈倒。暈厥的發生機制是短暫腦缺血, 其發生較快, 隨即自動完全恢復(一般立刻恢復)。有些暈厥有先兆癥狀 , 更多的是無先兆癥狀, 意識喪失突然發生。通常隨著暈厥的恢復，行為和定向力也立即恢復[4]。

跌倒發作是指患者行走或站立狀態時，在無意識喪失、無任何先兆的情況下突然落地，發作後無併發症狀即可馬上爬起來繼續走路的發作現象，時間短暫[1-3]。

跌倒發作在眩暈症患者中雖然相對少見，然而常導致患者頭部或肢體受傷，多次發作後，患者焦慮，恐懼，嚴重影響患者的生活質量。同時，部分患者於暈厥摔倒後繼發眩暈，或暈厥與眩暈交替發作，容易因患者對兩種感覺描述不清而造成誤診或漏診，為此，作者回顧了10年來診治過的出現跌倒發作的眩暈病例，並對其進行病因分析，期冀為臨床提供診療思路的借鑒。

1

資料與方法

研究對象中山大學附屬第三醫院耳科自2006年1月至2016年6月診治的眩暈症患者，入選標準：有發作性眩暈；有跌倒發作，伴或不伴意識喪失。排除標準：暈倒伴有意識喪失而無發作性眩暈者。符合入組標準的35例，年齡48歲到77歲，中位年齡62歲，男19例，女16例。

研究方法全部病例經過完整的耳科及神經科床旁檢查、聽覺及前庭功能檢查。聽功能及前庭功能診斷方法同作者的前期報道。梅尼埃病及良性陣發性位置性眩暈（BPPV）的診斷標準參照中華醫學會貴陽會議的指南[5,6]，病史、聽功能及前庭功能檢查支持為梅尼埃病，眩暈發作時有無意識障礙的跌倒發作的，即診斷為梅尼埃病耳石危象。病史及體位誘發試驗支持為BPPV，患者在快速起立或轉身時眩暈發作並跌倒，無意識障礙者，診斷為BPPV。對有發作性眩暈，至少一次跌倒發作時有意識障礙的，由心血管科以及神經內科會診，經過相關檢查確認或排除血管迷走神經發作或心源性暈厥，對於仍無法確認病因者，由眩暈症多學科會診平台討論診療方案。

2

結果

2.1病因診斷結果

梅尼埃病耳石危象16例，占同期診斷梅尼埃病的4.57%; BPPV跌倒發作7例，占同期診斷BPPV的0.8%；5例梅尼埃病與血管迷走神經性暈厥（Vasovagal Syncope，VVS）共患，7例心源性暈厥（Cardiac Syncope）摔倒後繼發BPPV。病因分布見圖1. 跌倒發作時無意識障礙的27例，有至少一次短暫意識喪失的8例。

圖1 眩暈症患者跌倒發作的病因分類

MD Tumarkin』s Otolithic Crisis:梅尼埃病耳石危象；MD+VVS：梅尼埃病與血管迷走神經性暈厥共患；Secondary BPPV after cardiac syncope:心源性暈厥繼發BPPV

2.2 跌倒發作的年齡分布

年齡分布總體呈現隨著增齡而高發趨勢，在各年齡段發病率無性別差異，見圖2。

圖2 跌倒發作患者的年齡分布

2.3 首診科室分布

圖3 跌倒發作患者首診科室分布

討論眩暈症涉及多個學科的多種疾病。從醫者的角度看，廣義的眩暈症包含旋轉性眩暈，頭暈，暈倒，頭重腳輕感等，其所描述的是患者在疾病發作時的不同感覺和狀態，醫者常常以此作為診斷及鑒別診斷的依據。然而，從患者的角度看，上述種種不同尋常的感覺和痛苦，多數患者就醫時的表達用語是相同的「醫生，我暈」。跌倒發作的患者就醫時最常見的主訴是「我暈倒了」，或者，「清醒後發現自己倒在地上」。在此背景下，如果患者缺乏相關醫學常識，醫院分診人員未作深入詢問，患者常常盲目就診於各相關學科，造成診療效率低下，醫療資源浪費，甚者誤診、漏診[7, 8]。

眩暈症患者跌倒發作的病因分布梅尼埃病耳石危象16例，佔全部病例的45.7%（16/35）；無一於首診時問及跌倒發作，無一以跌倒發作為第一主訴。5例於第二次就診，11例於第三次以上就診時獲取跌倒發作情況，據此分析，跌倒發作的發生率遠高於實際確診率，出現此種現象的原因之一，患者缺乏疾病相關的常識，主訴不全；之二，醫生認為其「少見」，並且長期處於門診量超負荷狀態下，病人無主訴，在診療過程中被醫生忽視，或因患者有跌倒主訴，未核實跌倒時是否有意識喪失而直接轉診於其他學科。BPPV伴發跌倒7例，5例發生於就診前，快速起床時跌倒，跌倒發作時意識清楚，眩暈發作全過程記憶清晰，2例老年患者發生於BPPV確診並複位治療後，1例因中風後遺偏癱，耳石複位後雖無旋轉性眩暈，但有漂浮及行走不穩感，起床時跌倒；1例共患帕金森病，複位後仍有行走不穩，轉身時跌倒。因此，對於老年BPPV患者，尤其是共患各種平衡障礙疾病時，防跌倒宣教尤其緊迫。梅尼埃病與血管迷走神經性暈厥（VVS）共患5例，均為女性，誘因分別為：在悶熱、通風不良的地方長時間站立、恐怖場景的刺激、精神高度緊張、劇痛及醫療器械檢查。暈厥發作有明確的誘因以及發作時的短暫意識喪失為其與梅尼埃病耳石危象的鑒別要點。明確MD共患的VVS，並予以預防發作的健康宣教，避免VVS的反覆發作，減輕患者由此產生的焦慮情緒，有助於MD的治療。心源性暈厥（CS）摔倒後繼發BPPV 7例，表現為BPPV的反覆發作，4例於BPPV反覆發作的診療過程中暈厥發作，經與心血管內科會診確診，3例提供因摔倒後繼發體位相關的眩暈病史及心源性暈厥診療資料。摔倒後繼發BPPV為難治的原因之一，暈厥與BPPV的交替發作加重患者的恐懼與焦慮，使得治療更為困難。同時，因心源性暈厥的1年死亡率高達18%~33%[9]，而部分耳鼻咽喉科醫生對心源性暈厥的表現及風險認識不足，因此，有必要加強相關知識的學習，以便及時發現並識別難治性BPPV共患的CS及時進行針對病因的治療，對於預防威脅生命的心血管事件的發生以及提高BPPV的療效有至關重要的意義。

跌倒發作患者的年齡分布圖2所示，總體趨勢是，隨著年齡的增長，跌倒發作的幾率增高，但本組資料中，41歲~50歲組與51歲~60歲組之間，發生率相同，可能因樣本量較小而未顯示差異。各年齡段，男女發生率無明顯差異。隨著年齡增長，平衡功能及協調能力減退，顱腦損傷及骨折等摔倒的次生災害更為嚴重，因此對於老年眩暈症患者，需對跌倒發作進行加倍關註：明確跌倒病因，進行有效的防治。

跌倒發作的問診技巧及診療思路的建議本組資料顯示，跌倒發作患者的首診選擇以急診為主，耳科最少，而MD的跌倒發作無一在首診時被問及。分析有來自患者方面的原因，對「暈」的感覺描述不清：是眩暈（vertigo），暈厥先兆（pre-syncope），失衡（unbalance），跌倒（drop attack）還是頭重腳輕感（light-headedness）?臨床經驗表明僅有40%患者能夠清楚描述。對於老年患者，跌倒的常見主訴是發現倒在地上，常常記不清跌倒發作的時間以及發生的次數；記不清發作的場景（行走、站立或抬頭、轉頸），伴隨癥狀（心悸、胸痛、出汗）和發作後的情況；不清楚是否有意識喪失，或者事後就診時大事化小，對細節不予回憶和追究，或因逆行性遺忘而無法提供發作過程的細節；不能提供同期服用的各種藥物信息（糖尿病、高血壓及精神心理藥物），對診療過程及相關信息提供不全。來自醫生方面的原因，門診量大，緊張忙碌，問診不夠細緻；對眩暈症的疾病譜以及各種眩暈症特徵性的臨床癥狀缺乏了解，思維不能到達。

問診技巧及診療思路：跌倒時是否有意識喪失（詢問患者&目擊者）；對有意識喪失者，需要關注是否為心源性或神經源性暈厥，癲癇，低血糖，進行相關病史採集及檢查；對無意識喪失者，需要對其平衡功能障礙或步態問題進行評價；對於老年患者，可藉助問卷完善相關信息：常見誘因問卷，包括增齡相關的功能失調、認知障礙、視覺障礙、下肢的骨關節病、服用精神心理藥物或同時服用多種藥物以及久坐不動的生活方式；特殊誘因問卷，包括，中風後遺症，如偏癱、缺血性腦白質病、帕金森病、腦積水、外周神經病、低血糖、BPPV患者處於特殊體位時。加強科普宣教，使患者更多地了解頭暈、眩暈、頭昏、暈厥等癥狀是不同的；另外鼓勵患者寫眩暈病史日記，防治遺漏重要的病史細節。對經過細緻的病史採集及上述相關檢查仍不能確診者，轉多學科會診平台討論診療方案。

綜上所述，耳源性眩暈的跌倒發作發病率被低估，病史採集不全是重要原因；難治性BPPV 可能為暈厥後繼發，治療過程需要關注患者心血管病史及相關檢查；關注血管迷走神經性暈厥及心源性暈厥與耳源性眩暈的共患，進行及時正確的診斷與處理。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！