ESC重磅研究匯總一：房顫及抗凝

2017.8.30 巴塞羅那

特邀作者：劉巍席子惟北京安貞醫院

今年的全球規模最大的心血管領域盛會——歐洲心臟病學會年會（ESC2017）已經圓滿結束了。此次會議在第一天就發布了四份實用性和權威性極高的心血管疾病指南，而後的幾天內又陸續公布了多個涵蓋心血管疾病各個方面、將對未來心臟疾病的診治和治療產生重大影響的研究結果，大會主席Jeroen Bax對於此次會議的成功舉辦給予了高度的讚揚與肯定。今天上午的熱點陳述會議從心律失常、高血壓、基礎醫學、介入心臟病學、瓣膜疾病和肺循環、影像學以及預防醫學等方面進行了重點信息總結，匯總了短短几天內的重要研究成果。

現將心律失常部分中與房顫相關的研究整理概括如下：

CASTLE-AF：房顫合併左心室功能下降患者導管消融治療與傳統治療的對比

心衰是房顫的常見併發症，以往的研究已經證實對心衰合併房顫患者進行射頻消融術可以有效地緩解患者癥狀，提高心功能進而提高生活質量。但是，與傳統的治療手段相比，射頻消融術降低死亡及住院風險等尚不清楚。日前於ESC大會上由猶他大學的Marrouche博士公布的CASTLE-AF試驗針對此問題進行了研究。

該研究納入了主要來自歐洲、澳大利亞及美國的多個中心的397名患者，1:1比例隨機分為射頻消融組（n=179）及常規治療組（n=184）。射頻消融組主要干預肺靜脈，並對於其他病灶依據術者經驗進行相應處理；常規治療組按照2006年ACC/AHA/ESC指南對心衰合併房顫患者進行藥物治療。試驗的主要終點包括全因死亡和因心力衰竭惡化而住院。經過60個月的隨訪發現，射頻消融組中主要複合終點的風險降低了38%，其中，全因死亡的風險降低了47%。

根據該研究的結果，對左心功能不全合併房顫的患者行射頻消融術可有效地降低患者再住院及死亡風險，為射頻消融術的療效提供了進一步的證據支持。

EMANATE：AF患者電復律術前選擇阿哌沙班還是維生素K拮抗劑？

EMANATE是一個隨機、非盲試驗，評價與傳統抗凝治療相比阿哌沙班用於經房顫復律術非瓣膜房顫患者的安全性和有效性。既往的一些回顧性研究如RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF和ENGAGE-AF已經證實了心臟復律術後的低事件率，但是有一個局限是心臟復律前較長時間需要服用抗凝葯。EMANATE 試驗主要是來研究對於那些未曾使用過抗凝治療的房顫復律患者，阿哌沙班與傳統抗凝葯相比下療效與安全性。

該研究從美國，加拿大、歐洲、亞洲多地納入了1500名非瓣膜病房顫患者，然後按1：1的比例隨機分為阿哌沙班組和VKA加肝素組。經過隨訪後發現，阿哌沙班組未發生腦卒中事件，而VKA加肝素組發生6起腦卒中事件，在安全性方面，VKA加肝素組的微小出血和大出血事件均也多於阿哌沙班組。

所以本研究得出結論，阿哌沙班的安全性和有效性均優於傳統的維生素K拮抗劑加肝素療法。

RACE 3：早期持續性房顫的上游危險因素治療被證明有效

8月27的ESC年會上，來自格羅寧根大學醫學中心的Gelder教授公布RACE－3研究結果，這項隨機對照臨床試驗（RCT）探究了對持續性房顫和輕度心力衰竭患者積極的上游治療，包括加入醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物、限制飲食、諮詢醫生和心臟康復治療是否能夠維持患者的竇性心律。

該研究是一項多中心前瞻性隨機對照臨床研究，共納入了245名早期持續性房顫的患者，隨機分為積極上游治療組（n=119）與常規治療組（n=126）, 並在 1年內6-7次評估，應用7天的Holter監測判斷是否為竇性心律，結果發現，積極上游治療組的恢復竇性心律的比例明顯較常規治療組要高（75% vs. 63%），且收縮期時長、舒張期時長、LVEF、LDL、BMI、左房容積等方面均有不同程度的改善。

本試驗確證了將房顫的治療方向轉移到控制上游易患因素，改變生活方式，可以有助於早期持續房顫患者合併早期心衰患者維持竇律，改善房顫的預後，提示了臨床醫生不要將房顫的上游治療停留在口頭上。

RE-DUALPCI：達比加群+P2Y12抑製劑優於華法林三聯療法

合併房顫的冠心病是臨床上常見且特殊的患者群，對該類患者如何正確地進行抗栓治療是臨床亟需解決的棘手問題，因為PCI術後要求使用雙聯抗血小板治療，房顫患者由於其腦卒中風險則需要使用華法林或新型口服抗凝葯。此次ESC會議上公布的RE-DUALPCI研究旨在探究對於PCI術後的房顫患者，應用達比加群聯合P2Y12抑製劑的雙抗療法，是否優於華法林三聯療法。

該研究納入了2725名PCI術後的房顫患者，隨機分為華法林+P2Y12抑製劑+阿司匹林三聯治療組、達比加群110mg b.i.d.+ P2Y12抑製劑雙聯組和達比加群150mg b.i.d.+P2Y12抑製劑雙聯組。經過平均14個月的隨訪後發現，兩個雙聯組的出血事件發生率均明顯低於三聯治療組，而對於有效性終點而言，兩個三聯治療組與三聯治療組並無無明顯差異。

RE-DUALPCI研究為房顫患者PCI術後行達比加群+ P2Y12抑製劑的雙聯治療提供了循證醫學證據，證實其有效性不亞於傳統三聯治療且安全性更高。

IMPACT-AF：加強宣教可有效改善房顫患者預後

此次ESC上公布的群組隨機試驗——IMPACT-AF試驗，納入了來自阿根廷、巴西、印度、羅馬尼亞和中國的48個中心的受試者，納入標準為患有房顫、CHADS-VASc評分≥2分、無口服抗凝葯禁忌症的受試者，隨機分為干預組和對照組，然後進行為期一年的隨訪，試驗的主要終點是這些患者中一年以後接受口服抗凝葯治療的比例的變化情況。該試驗中中國參與的部分由北京大學醫學部的霍勇教授主導負責。

試驗中的干預措施主要包括教育和監測反饋兩部分。其中的教育是指、國家合作中心每月的電話隨訪、注意預防可能導致患者停用藥物的因素、向患者強調持續治療的重要性以及根據不同國家的特徵採取不同的措施，值得一提的是，此處研究者提到了在中國採取了通過微信傳播教育的方式。監測反饋的部分是指收集患者停止治療的原因並面對面提問對每位患者進行回訪等。基線結果顯示，研究開始時，所有的受試者中約有34%的患者沒有進行口服抗凝葯的治療，值得我們注意的是，這些沒有進行口服抗凝治療的而患者中有62%都來自於中國。

根據一年隨訪的結果，在干預組中，口服抗凝葯治療的比例由基線時的68%提高到了80%，而對照組則無明顯變化。在干預組中，原本未進行口服抗凝的患者中有48%在一年後開始了口服抗凝治療，而對照組中只有18%。在臨床結局方面，干預組的腦卒中發生率明顯低於對照組，，對照組腦卒中風險達干預組的兩倍。

總的來說，這項多中心的群組隨機試驗肯定了在患者中進行教育、監測和反饋收集等等這類干預措施對提高房顫患者口服抗凝治療比例的積極作用，再次強調了臨床醫生的宣傳教育對提高患者進行口服抗凝治療預防卒中的比例的重要性。

EORP-AF：歐洲各地同期房顫患者卒中預防策略對比

該研究是一項納入了11096名來自歐洲各地250家中心的房顫患者的註冊研究，旨在對比歐洲各地房顫患者的腦卒中預防情況。結果發現，全歐洲房顫患者行口服抗凝葯治療的比例高達84.9%，其中一半以上使用的是傳統的維生素K拮抗劑（50.2%），34.8%接受的是新型口服抗凝葯治療。但是歐洲不同地區抗凝葯使用比例也不盡相同，甚至差異較大，例如東歐的口服抗凝治療比例最低，而西歐比例最高，是東歐的2.8倍以上。而就新型口服抗凝葯而言，歐洲南部的使用比例最低，北部和西部使用比例較高。

帶來國人的啟示

結合上述的幾個房顫相關研究，我們對房顫的治療有了更深入的了解，同時這些切入點各不相同的研究也了我們一些啟示。首先，最新研究強調了房顫患者的治療手段中除了口服抗凝葯的另一方面，即對上游危險因素加以積極控制，也能夠很好地改善房顫患者的預後。其二，口服抗凝葯治療仍然在房顫患者預防腦卒中方面擁有不可撼動的地位，不論是傳統的維生素K抑製劑，還是新進的在安全性和有效性上都表現十分優秀的新型口服抗凝葯，都可以明顯地降低房顫患者的死亡風險。但值得我們更多注意的是，我國的房顫患者管理仍然存在明顯不足，與歐洲84.9%的口服抗凝比例相比，我國的口服抗凝治療比例還有很大的進步空間，臨床醫生依舊任重而道遠，同時，此次會議還提到了在中國通過微信對房顫患者進行宣教是一個有效的干預手段，所以我國臨床醫生需意識到微信這一通信工具的巨大影響力並努力加以應用，提高患者的依從性，加強患者對抗凝葯必要性的理解。

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