肖湘生教授：有些診斷標準實在莫名其妙！

醫生有負責的態度是遠遠不夠，還要有高超的臨床技能和科學的方法。

作者 | 肖湘生 教授

來源 | 醫學界影像診斷與介入頻道

我在另一篇文章中提到，要做一名好醫生，必須以負責任的態度對待病人。（點擊藍字可查看原文。）一旦發現了病變，如何作出準確的診斷和有效的治療，僅有負責的態度是不夠的，還要有高超的技能和科學的方法。但在日常的臨床工作中，我們可以發現不少死板的、機械教條的，形而上學的也就是不科學的方法，從而大大影響醫療質量的提高。

當PET和PETCT引入中國時，我們有些專家如獲至寶，把它當作診斷的萬能神器，似乎有了它，就可以解決一切診斷問題，並在初步學習外國人經驗的基礎上以極快的速度寫出教科書，以簡單的數據劃線作為診斷標準。SUV值大於2.5即可診斷惡性病變，小於2.5即為良性。但臨床實踐很快發現許多良性病變的SUV值可以明顯高於2.5，而有些惡性病變代謝可以不活躍，即SUV值可以不高。

近幾年，隨著CT的廣泛應用，查出了過去平片不能發現的肺結節。由於肺結節術前定性診斷有一定難度，我們有些專家又有了高招：以大小劃線，大於8mm為惡性，小於8mm為良性。這就導致無數的根本不需要治療的病人白挨一刀。大家為什麼不想一想，如果診斷有這麼簡單，我們還需要辦醫學院，還需要培養研究生嗎？大家為什麼不再想一想：惡性腫瘤為什麼一定要從8mm開始長，為什麼不能從3mm、5mm長起，良性病變（包括炎症）為什麼長到8mm就不再長了。奇怪的是這種莫名其妙的診斷標準竟然在中國被廣泛採用，現在連病人都知道了，例如我診斷某病人的肺結節為良性，他說他的結節大於8mm，要去開刀，你只能啼笑皆非。

長期以來，肺結核的診斷主要依靠影像，雖然也結合查痰等臨床檢查，但多數情況下，拍一張胸片，有時也結合CT檢查，即可進行抗癆治療。這其中確實存在一些問題，主要是過度診斷，即把其他肺病當作結核治療了，每年數以百萬計的肺結核病人，這幾乎是不可避免的。

如何避免這種過度診斷呢？專家們又想出了妙招，即必須痰中查到結核菌才能進行抗癆治療。這一招的確能防止過度診斷，但後果要比過度診斷嚴重得多。我們仔細分析一下，什麼樣的肺結核才能在痰中查到結核菌呢？一種是較重的肺結核，病灶乾酪化形成空洞，並破潰到支氣管與外界相通，另一種是支氣管內膜結核。這兩種情況只是肺結核的少數，大多數肺結核，例如以滲出與增殖病灶為主的肺結核，肺淋巴結核，即使很嚴重的血源性肺結核，例如急性粟粒型肺結核常常都不能從痰中查到結核菌。這就意味著多數肺結核得不到及時治療。或者說，較輕的、較早的肺結核得不到治療，非要拖到病情惡化形成空洞，才能得到治療，而得不到及時正規治療的病人，他們可能在等待的過程中進行不正規的治療，等查到結核菌，開始正規治療時，已經耐葯了。得不到及時診斷和治療的病人還會傳染給其他人，這種情況是十分嚴重的，有關部門應該重視。

某些醫療行為的不科學，還表現在崇洋「迷外」。毫無疑問，歐美國家總的醫療水平高於我們，我們應該學習，但現在的問題是照搬的風氣盛行。舉個小例子。例如，肺癌篩查，篩查誰呢？高危人群。誰是高危人群？他們有清晰的標準，即長期重度吸煙的人。有公式計算。這在歐美是對的。因為長期重度吸煙的人肺癌的發病率比不吸煙的人群高許多倍，肺癌篩查就查這些人。我們有些人照搬歐美的公式，我們也篩查這些人，這就不對了。因為中國的情況與歐美不同，在中國，吸煙的人群肺癌發病率很高，不吸煙的人群包括女性，雖然肺癌發病率比吸煙人群稍低，但也相當高。因為不吸煙的人大部分在被動吸煙，再就是無法躲避的大氣污染。女士們還有廚房的油煙，所以中國的肺癌篩查不能把非吸煙者和女性排除在外。

現在的醫療質量為什麼會出現這些問題，大部分醫生考慮問題為什麼會這麼簡單。原因很複雜，政府引導政策的偏頗可能是主要原因，因為現在醫生的職稱、待遇，主要與論文掛鉤，與臨床技術幾乎沒有什麼關係。

過去的醫生，天天在臨床，到我們這一代也是天天圍著病人轉，我1978年考研究生，碩士、博士各3年，實際讀了7年，天天上班讀片寫報告，研究課題也完全是臨床的。即"肺癌早期診斷、病理與X線對照"，科研課題完全靠晚上和節假日，把手術切下的肺癌標本與X線片對照。現在碩博連讀5年，至少3年在實驗室，在臨床的時間很少，課題多半與臨床不沾邊，如果寫出了SCI高分的論文，很快就會提副高，如果想繼續進步，還得繼續做實驗寫論文。他們能有多少臨床經驗呢？遇到某些疑難的臨床問題，如肺小結節的定性診斷，就不會有自信，這種以大小劃線，記住洋人、專家的某些教條是最簡便省力的方法。

要全面提高我們的醫療質量，必須對醫生進行全面的臨床技能培訓，讓醫生的職稱晉陞和待遇等，與臨床技能掛鉤，讓醫生們自覺把主要精力和時間放在臨床。

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