陳倩教授：產程中的麻醉鎮痛

妊娠與>在絕大多數的情況下是女性正常的生理過程之一。由於妊娠的原因,孕婦全身的系統和器官都發生了代償性變化,以保證胎兒生長發育以及孕婦的生理需求。在分娩期,妊娠對各個器官功能的影響可謂達到了極點。所以,在談到產程>時,就要求麻醉醫師要懂得妊娠期、分娩期的特殊生理變化,需要與產科醫務人員合作。同時,因為產程中的麻醉分娩是一種有創性操作,要儘力將有創鎮痛操作的併發症降到最低,確保母嬰的安全,真正體現

產程中人性化的關愛。產程麻醉鎮痛可以真正提高母嬰健康和安全,是每一位產婦的合法的權利,其向傳統的生育觀念發起了挑戰,是社會文明程度的標誌之一,同時在一定程度上也可以產生良好的社會效益和經濟效益。

1、>的產生原理

產程分為第一、第二及第三產程,在第一產程中的產痛主要來源於子宮的收縮和宮頸的擴張。子宮受T10～L1脊神經支配,子宮頸受S1～4神經支配。當子宮收縮的時候子宮腔壓力明顯增高。同時,子宮的韌帶和腹膜會受到牽扯,子宮肌層內血管被暫時性受壓或關閉,從而使組織缺氧缺血產生疼痛感。主要的部位為下腹部和腰骶部,也可放散到髖部、骶部及大腿。隨著產程的進展,疼痛會越來越緊迫和嚴重,在宮口擴張至7～8cm時往往是最劇烈、最難以忍受的。第二產程時,宮頸口已經充分擴張,胎先露降至產婦的盆底,產生反射性肛提肌收縮和肛提肌、會陰拉長及陰道擴張等而產生痛感,此時,來自宮頸擴張的疼痛逐步被不自主的排便感所取代。當胎兒娩出進入第三產程時,宮腔內壓力明顯下降,會陰部牽涉感也消失,產婦會有明顯的松解感。

2、產痛的程度及對母胎的影響

通過上述闡述,我們可想而知,產痛是女性一生都不可忘卻的疼痛經歷。以往統計顯示,50%左右的產婦產痛難忍,甚至可達「痛不欲生」的地步;35%為中等疼痛,可以忍受;僅15%感覺為輕微疼痛。規律的強有力的子宮收縮和宮口擴張是產程順利的保證,但隨之相伴的產痛會引發產婦的一些生理變化,其包括:基礎代謝率增加、氧耗增加、過度通氣、心率加快、血壓升高、兒茶酚胺增加、高血糖症、血脂肪酸增加。這些生理性的變化對產婦會產生一定的副反應,如呼吸性鹼中毒、脫水、間歇性呼吸停頓、低氧血症、酸中毒、噁心嘔吐等,同時也有可能引起胎兒氧合降低,嚴重時導致胎兒酸中毒。在生理方面發生改變的同時,疼痛劇烈者將對產婦及家人造成暫時或永久性的心理影響,從而發生焦慮、恐懼、大聲喊叫及不合作等。

3、分娩鎮痛的分類及發展

因為劇烈的產痛在母親獲得新生命的同時,會留有一定的負面心理影響。所以,自古以來對分娩鎮痛有許多嘗試。理想的分娩鎮痛需要具備如下的特徵,包括對母嬰的影響小;產婦清醒、不影響宮縮和產程的進展;如果使用藥物鎮痛,則要給藥方便、起效快,避免運動阻滯,作用可靠,可滿足整個產程的需求,必要時還可滿足手術的需要。

分娩鎮痛主要分為兩大類,包括非藥物性鎮痛法和藥物性分娩鎮痛法。非藥物鎮痛法中包括精神安慰鎮痛分娩法、針刺麻醉、經皮電神經刺激儀(TENS,Transcutaneouse-

lectricalnervestimulation)、水下分娩等。但是,非藥物性鎮痛分娩雖然對產程和胎兒無影響,但鎮痛效果較差,只適合於輕度、中度分娩產痛的產婦。目前常用的藥物性分娩鎮痛法,包括笑氣(N2O)吸入法、哌替啶注射法、安定注射法、區域性阻滯麻醉(比如會陰局部浸潤阻滯、宮頸旁阻滯麻醉)、椎管內注葯鎮痛,後者是目前國內外麻醉界公認的鎮痛效果最可靠、使用最廣泛、最可行的鎮痛方法,有效率可達95%以上。

早在1846年美國的Morton醫生成功地將乙醚用於手術的麻醉,成為近代麻醉史的開端。1847年Simpson醫生首次將氯仿用於分娩鎮痛,英國的維多利亞女皇也是此種分娩鎮痛法的受益者。1880年笑氣吸入法用於分娩鎮痛。1938年美國的Graffagnino和Seyler醫生首先將硬膜外麻醉用於分娩鎮痛。

椎管內注葯鎮痛的優點是:陣痛效果好,基本上可做到完全無痛苦,尤其適用於重度產痛的婦女;產婦保持清醒、可進食水;無運動阻滯,可以下床行走;可以滿足產鉗和剖宮產的麻醉需求,為及時終止妊娠爭取時間;隨著麻醉醫學的進展,近年來羅哌卡因藥物的出現,以及腰硬聯合麻醉(CSEA)和病人自控硬膜外鎮痛(PCEA)給藥方法的改進,為母嬰安全性提供了最大的保障。上述的兩種給藥方法麻醉用藥量為平時硬膜外麻醉藥量的1/10～1/5,麻醉藥物引起的副反應明顯減少。PCEA的給藥方法,產婦可以自由下床行走,故有「可行走的麻醉鎮痛」的美譽。產婦可以根據宮縮疼痛的程度自我調控給藥量,由於不同產婦的產痛程度不同、耐受程度存在差異。所以,PCEA可以充分滿足每一個產婦的需要。但是,在應用中也要考慮如下的問題,比如硬膜外麻醉要求工作人員技術水平高,必須有專業的麻醉醫師承擔;有一定的技術風險,3%的鎮痛失敗率;當藥物劑量和濃度選擇不恰當時,對運動阻滯、產程以及母嬰也會有一定的風險。

不同的國家硬膜外麻醉分娩鎮痛率有所不同,平均可以佔到30%,如法國、西班牙、匈牙利等國分娩鎮痛率可以接近或超過50%。但在我們國家麻醉鎮痛並非廣泛普及,這裡面有多因素的原因,有產婦對麻醉鎮痛的風險過於焦慮,有產科醫務工作者對鎮痛分娩認識不足,也存在麻醉醫生不足,不能在全天24h內提供麻醉鎮痛服務的現象。而且,到目前為止,還沒有我國產程中麻醉鎮痛相關數據的準確統計。因此,可以看出,我國在麻醉鎮痛方面與發達國家還存在明顯的距離,在此問題上,還需要麻醉醫生、產科醫務人員和產婦的共識與促進。

4、分娩鎮痛的管理模式

為了能安全、有序地開展分娩鎮痛的工作,開展分娩麻醉鎮痛的醫院要有相應的規章制度和組織架構。

4.1組織人員構架和工作場所

在分娩麻醉鎮痛工作中,要求在醫院領導的組織下,由麻醉科和產科主任共同負責,參與的人員有麻醉科醫師、產科醫師和助產士等。一般情況下,為方便產婦,分娩麻醉鎮痛的實施在產房中進行,但進行操作的待產室要稍加改造,空氣消毒應參照手術室的標準,必須配有各種復甦搶救器械(包括成人與新生兒)、心電監護儀、麻醉藥品、復甦藥品、胎心監護儀等。

4.2適應證與禁忌證

由產婦提出分娩鎮痛的申請,請麻醉醫師到場評價其是否具備分娩鎮痛的適應證。

4.2.1適應證所有自願接受分娩鎮痛的產婦且不伴有禁忌證者。

4.2.2禁忌證

4.2.2.1麻醉方面(1)中樞神經系統疾患:如腦脊膜炎、脊髓灰質炎、顱內壓增高以及有嚴重頭痛者。(2)全身化膿性感染以及在穿刺部位和其鄰近組織有炎症者。(3)重症休克及未糾正的低血容量。(4)敗血症、凝血功能障礙、血小板低於100×109/L,以及全身肝素化者。(5)脊柱外傷、畸形,過度肥胖,穿刺點標誌不清者。(6)急性心力衰竭或嚴重冠心病。(7)椎管內腫物和其他病變或經過多次重複穿刺者。(8)癔病,情緒特別緊張不合作者。(9)貧血,血紅蛋白低於80g/L;惡液質者。(10)缺乏急救和復甦設備等。

4.2.2.2產科方面(1)產道異常,頭盆不稱等選擇性剖宮產者。(2)多胎妊娠。(3)潛伏期末羊水Ⅱ度以上污染者。(4)瘢痕子宮。(5)產前出血未查明原因者。

4.3分娩麻醉鎮痛的操作流程

(1)由產婦提出申請,產科醫生或助產士經檢查無禁忌證(包括麻醉方面和產科方面),並通知麻醉科醫生。

(2)麻醉醫生經複核無禁忌證後,與產婦及家屬談話、充分告知利弊,並簽署分娩麻醉鎮痛同意書。

(3)鎮痛前叮囑產婦排空膀胱,並開放靜脈。

(4)進入產程即可實施麻醉操作,由助產士協助擺好體位、固定硬膜外導管。

(5)鎮痛過程中由麻醉科醫生負責監控生命體征(包括血壓、心率、呼吸等),發現問題及時處理,並詳盡記錄麻醉記錄單,隨病歷保存。

(6)產科醫生和助產士按照產科處理常規密切觀察產程進展及有無胎兒缺氧徵象,有條件者行胎心監護。

(7)第三產程結束後拔除硬膜外導管。

(8)術後24h內麻醉醫生對產婦進行隨訪記錄。

綜上所述,產程麻醉鎮痛有利於減輕產痛,使更多的產婦能無顧慮地接受陰道自然分娩,這在目前我國剖宮產率居高不下的今天,勢必是促進自然分娩的有利之舉。

來源：本文轉自第一婦產，僅作分享，若有侵權請聯繫，我們必處理，非常感謝！

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