焦樹德經典醫案：患者40餘年心律失常經常心慌胸悶氣短

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導讀：中醫學認為心之為臟，比其他四臟更為複雜，其理論更為深邃。如《素問·六節臟象論》（可在中醫古籍app查閱）說：「心者，生之本，神之處也」，《素同·靈蘭秘典論》說：「心者，君主之官，神明出焉……凡此十二官者不得相失也。故主明則下安……主不明則十二官危」。
清·沈金鰲論心時也說；「十二經之氣皆感而應心，十二經之精皆貢而養心。」心藏神，神以氣而存，氣以精為宅，精足剛氣充，氣充則神明，所以必須在心精常滿、心氣常充的情況下，心才能分神於四臟，引精於六腑；才能神明智慧、虛靈不昧，主宰全身而生命健康。一旦心精、心氣不足，諸病即生。清·陳修園曾說：「心主血脈，血脈日新，新新不停，則為平人，否則病矣。」

心病多端，不越虛實，虛者有心氣、心血、心陰、心陽之不足與其它臟腑虛損而病及於心；實有邪熱、痰飲、水氣、瘀血、風寒等為患；或更兼七情所傷，證多虛實夾雜、相兼并見。心為人身之「大主」，一有所傷，其病匪輕，必須細心進行辨證論治，不可有絲毫粗心大意。

1996年我運用中醫理法治癒1例發病40餘年久治未愈的頑固心律不齊患者，今報告如下，謹供大家參考。

病例簡介

患者蔣某，男，84歲。

初診日期：1996年12月13日。
主訴：心慌、心跳、胸悶氣短40餘年，曾多次住院治療，始終未能治癒。

病史與現症：40多年來經常心慌、心跳、胸部憋悶、氣短、便秘、失眠，雖時輕時重，但始終未除，重則心慌、怔忡不已。心率時快時慢，快時100次/分，慢時40次/分。曾多次住各大醫院治療，診斷為「冠心病」，「心律失常」。心電圖示：頻發室早二聯律，不完全右束枝傳導阻滯。曾用多種中西藥物治療，但均未見明顯療效．故特來求治。

現自感心慌、心悸，胸悶氣短，身上常汗出，尤其是夜間醒後上半身有大量汗出，口乾舌燥，需好幾分鐘口中才有津液，大便干秘，約4-5日一行（須用藥幫助），睡眠很差，臨睡須服鎮靜葯，食欲不振，身體倦怠，煩熱，夜間尿頻，脈搏時有停頓。

身體較瘦弱，精神不振．舌質略淡，舌苔白厚而膩，並且光滑結實。面色輕度萎黃。言語清楚，略有輕微氣短，言語間帶有急躁之情。左手脈象沉弦而躁，右手脈象沉弦略帶牢意，時有結代脈。

辨證

從患者舌苔白厚膩而滑實，食欲不振來看，知為濕阻中焦。脾失健運，則不能散精上歸於肺，肺氣不宣，肅降失職，故胸悶、大便干秘。中陽不化，脾病又可累母而心失所榮，故見心悸、怔忡、失眠。心之為陽，如離照當空，胸陽布化、則營衛氣血均和合正常，今胸陽不振，營衛失和，故胸悶、氣短、多汗，汗為心液，汗出過多損及陰分，故見潮熱煩躁。再觀其脈，右手脈不僅沉弦而且略帶牢意，說明濕阻中焦既久且深。中、上二焦既病，下焦氣化亦受影響，故大便乾結（與汗多傷津，肺失肅降也有關）、小便頻數。四診合參，診為濕阻中焦，營衛失和，脾、肺、心、胃同病。

治法

化濕運脾，調和營衛，理肺胃，助心陽。

處方

蒼朮10g，厚朴10g，陳皮10g，炙甘草3g，桂枝10g，白芍10g，制附片6g，全瓜萎30g，檀香9g（後下），蘇梗12g，炒枳實10g，佩蘭10g，浮小麥20g，生薑3片，大棗3枚。水煎服，14劑。

二診（1996年12月27日）

服上藥後，出汗明顯減少，食量增加，大便每2-3天1次。心悸、胸悶均減輕，偶有潮熱，眠差夢多，口舌乾燥不欲飲。舌苔白膩略厚（上次為厚膩結實）。脈象偶有結代。

處方：蒼朮10g，厚朴12g，佩蘭12g，制半夏12g，枳實12g，薤白12g，桂枝10g，全瓜蔞30g，蘇梗12g，檀香9g（後下），茯苓20g，遠志12g，焦檳榔10g，炒棗仁10g，生地12g，白芍10g。水煎服，14劑。

三診(1997年1月10日)

虛汗己消除，心悸、胸悶也明顯減輕，大便正常，偶口乾，尚覺身倦。做心電圖檢查，心律不齊明顯減少（每分鐘3-5次）。舌苔白微膩已不厚。脈象弦細，雖尚能切到結代脈，但較前兩診減少。再投上次藥方，加炙甘草5g，14劑。

四診(1997年1月24日)

食納增加，心律不齊消失，偶有心跳，睡眠尚差，自感背部有時發涼，後有燥熱、口乾。舌苔雖白但已化薄。脈象數，無「結代」。上方去白芍、檳榔、棗仁，加乾薑6g，生龍骨、生牡蠣各30g，珍珠母30g（後3味葯均先煎)，生地加至20g，炙甘草加至6g。水煎服14劑（效可再服）。

五診(1997年4月1日)

近日偶有心跳感，去醫院檢查心律正常。現在飲食睡眠極佳，大便調順。精神充沛，面色紅潤。惟有時稍感胸悶欠爽，夜間睡醒後稍有口乾。舌苔尚白但不厚膩。脈象沉略滑，無結代脈。上方加黃精10g，知母6g，川斷12g。水煎服20劑。

六診(1997年6月17日)

心律不齊已半年沒有發作，食納很好，睡眠一夜能睡6小時，大便日一行，心悸、胸悶悉除。血糖、尿糖也已正常，心電圖檢查，幾次均正常。夜間尚有輕微煩熱之感，舌苔白已化薄，脈象近平。改配丸藥服用，鞏固療效：蒼朮40g，厚朴40g，陳皮30g，全瓜蔞90g，薤白35g，炙甘草18g，生地40g，桂枝35g，半夏35g，茯苓60g，化橘紅35g，澤瀉30g，檀香25g，蘇梗25g，炒棗仁60g，遠志35g，焦檳榔35g．防風30g，羌活30g，豬苓40g。上藥共為細末，煉蜜為丸．每丸9g，每日2次，每次1丸，溫開水送服。

1997年12月26日隨訪
一直未發生心律不齊，汗多癥狀也消失。仍在配服丸藥。

1998年3月3日、9月18日兩次追訪

精神、氣色均很好，心律不齊一直未再發作，患者表示整個身體也越來越好。

幾點體會

1 濕邪致心病之理

本例從治療開始到配製丸藥常服，其處方均未離開平胃散方意。因為本例突出的特點是「濕阻中焦」，明·龔廷賢在《壽世保元》（可在中醫古籍app查閱）中曾說：「濕能傷脾，脾土一虧，百病由是生焉」，張景岳言：「脾虛則四肢不用，五臟不安……脾為五臟之原也」。今本病例濕阻中焦，脾運不健，生化失職，故四臟均可受病。然而脾土不化既有脾虛的一面，又有邪實的一面。本病例舌苔白厚而膩，且光滑結實，食慾不好，身體倦怠，右手脈象兼有牢象，可知中焦濕邪久而難化，已成深結牢固之勢。後天之本受損，四臟乏養，況且脾為心之子、肺之母，以胃為表裡，濕邪久壅，再經傳變，漸致榮衛失和而演變為肺脾心胃同病、虛實兼夾之證。故此，我認為五臟六腑失常皆可導致心病，非獨心也，所以在辨證論治時，要隨時注意整體觀的應用。不要簡單地認為心律失常只是中醫的心病。

2方意推敲

本病的治法，訂為化濕運脾為主，故組方時首選了化濕運脾名方平胃散為組方主葯；治法又要求調和營衛以治身出大汗不止，故又選用《傷寒論》（可在中醫古籍app查閱）中治太陽病發汗太過、營衛失和、衛陽不固遂致汗出不止的桂枝加附子湯，以調和營衛、助陽固表，並且又加浮小麥增強止汗作用，作為輔助葯；「濕能滯氣」，故又以蘇梗、佩蘭芳化行氣，瓜蔞、檀香寬胸理氣，再加枳實降氣，姜棗草和營衛、養中焦，共為佐使。全方組成化濕運脾、調和營衛、和降肺胃、溫助心胸陽氣之劑而取得了良好效果。

3方葯加減

服第一診方14劑以後，中濕漸化，故食量增加，營衛漸趨和合，故身汗明顯減少，大便也見好轉。心悸、胸悶雖略減輕，但因上述諸症的明顯減輕而漸升為主要癥狀，並且還有失眠、夢多、潮熱。故在方中去陳皮加半夏，加重蒼朮、厚朴的用量，繼續加強化濕運脾外，更選《金匱要略》中的枳實薤白桂枝揚以通心胸陽氣（對治濕濁阻滯胸中氣機），使胸中大氣得運而作為輔葯；以蘇梗、檀香、檳榔理順胸冒逆氣（兼合枳實之力），茯苓、遠志、炒棗仁化濕安神；又考慮潮熱之作與久出大汗傷陰有關，故加生地、白芍以助陰津之復。之所以此二葯未用大量，一是慮其量大助濕；二是用小量不但助陰津之復，還可防止茯苓利濕傷陰，與桂枝相合可調和營衛，用小量是為了達到益陰而不助濕之作用。第三診時，心悸、胸悶均見減輕，心律不齊明顯減少，故原方又進14劑（加炙甘草5g和中助脾）。第四診時，心律不齊已消失，已無胸悶。睡眠仍不好，有時背部有發涼之感，分析其涼過之後又發燥熱、口乾，知非真寒，乃胸中濕邪欲化，尚未歸經而行所致，故去白芍、棗仁、檳榔，加乾薑配甘草以溫助胸陽運化，加生龍牡以潛納心肝浮動之陽，珍珠母養心安神，把生地加至20g，炙甘草加至6g，又寓有炙甘草湯之意以養心復脈。五診時，病已基本治癒，故加黃精健脾，知母以防桂枝、乾薑辛溫生熱，川斷益腎水以濟心火，漸漸轉入扶正收功。在丸藥中，除保持上述治法外，又加用了防風、羌活，是運用李東垣治脾胃病用風葯勝濕且能昇陽氣的精神，而收到滿意的療效。

4關於瓜蔞附片同用

第一診的藥方中，用了制附片6g，全瓜蔞30g，近些年來認為附子與川烏頭是同一植物，故認為屬於「十八反」，那麼為什麼又同用？

其理有三：

（1）「十八反」中說瓜萎反烏頭，並沒說反附子，附子與烏頭雖一種植物，但不同的部位，毒性的大小也不同，附子比烏頭毒性小，又經過炮製，毒性已很少。

（2）近代藥學家寫的《中藥十八反研究》一書中報導說：「附片與浙貝母、瓜蔞、白及、白蘞、川貝母配伍前後對脾虛型病理模型小鼠肝、脾、腸的病理改變的影響的研究，結果表示，給小鼠分別灌服以上各葯的湯劑後，肝、脾、腸的慢性炎性和損傷性改變，均有不同程度的減輕，但較蒸餾水組恢復差，說明這些藥物單用時，對肝脾病變恢復差。附片分別與其他藥物配伍使用後，肝脾病變均較單用時減輕，其中以附片、瓜蔞，附片、浙貝組恢復最好」，「又據蕭氏等報導，在脾虛的條件下，瓜蔞與附片配合用，對小鼠的體重、心率、電刺激閾值的影響，未見明顯差異，肝、脾、腸病變也未見明顯加重」（引自《中華臨床中藥學》）。

（3）治療需要。據法組方時雖用了此二葯，但又考慮此二葯有相反之忌，故經過反覆思考後，才應用了此方，服後未見不良反應，而且達到了預期的效果，第二診時則去掉了附片，這裡需要說明，雖有研究報導此二葯合用，無不良反應，但仍以避免合用較為穩妥，我在「體會」中作此說明，只是指出這次應用是經過反覆思考並有文獻根據的，但並不是鼓勵這樣使用！還請大家注意為好。

友情提示：現在生活節奏快壓力大，很多疾病都開始年輕化，學習中醫養生，保養身體健康，首選中醫古籍APP。

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