首部《中國局部進展期直腸癌診療專家共識》發布！

來源：中國抗癌協會大腸癌專業委員會

2016年10月28日至30日，全國大腸癌學術大會在上海召開。會中發布了由中國抗癌協會大腸癌專業委員會編寫的《中國局部進展期直腸癌診療專家共識》（以下簡稱「共識」）。

共識發布會現場專家合影

直腸癌的診治具有特殊性，特別是局部進展期直腸癌，長期以來國內外治療效果較差。

據悉，此為最新出爐的第一版《中國局部進展期直腸癌診療專家共識》，共識結合國外經驗、中國國情以及專家委員會的建議，將目前診治過程中無巨大爭議之處提出清晰的推薦方案；存在很大爭議的地方，列出不同方案的參考及來源，提出個別或數個適合中國患者的推薦方案。對直腸癌的診斷、分期、治療、評估及隨訪作了推薦，為臨床醫生的診治提供參考。

小編將「共識」中的20條精華推薦摘錄如下，完整電子版敬請關注。

《共識1》局部進展期直腸癌的定義：影像學或病理檢查原發腫瘤侵出腸壁肌層直至周圍有名結構（c/pT3-4b）或系膜內及真骨盆範圍內出現淋巴結轉移（c/pN1-2）而無遠處轉移（M0）的距肛12cm以內的直腸癌患者。

《共識2》推薦對每一例局部進展期直腸癌患者獲得明確病理後再進行治療。對可能需要永久性造瘺的患者、接受新輔助放化療的患者及需要與原發性腺癌以外的其他類型惡性腫瘤進行鑒別時，必須明確病理診斷。

《共識3》局部進展期直腸癌治療前臨床分期具有重要的指導意義。

1）對直腸局部的臨床分期，直腸MRI在判斷腫瘤侵犯深度、與盆腔結構關係、環切緣狀況判斷等具有顯著的優勢，推薦對每例局部進展期患者常規採用。

2）直腸周圍淋巴結轉移的判斷是目前的難點，尚無可靠的影像學判斷方法，目前仍以直腸MRI檢查最常用。

3）推薦對每例局部進展期患者至少行胸部CT、腹部CT或MRI檢查排除遠處轉移。

《共識4》局部進展期直腸癌新輔助放化療後對放化療療效的判斷目前尚無最佳的影像學手段，特別對於少量腫瘤細胞殘留及影像學完全緩解方面有較大缺陷。直腸MRI仍然是目前推薦度最高、準確性相對最高、最常用的影像學技術。

《共識5》局部進展期直腸癌是多學科綜合治療在結直腸癌領域應用的最佳模式之一，通過多學科團隊協作，改善了局部進展期直腸癌的治療效果及生活質量，值得廣泛推薦。

《共識6》在國內二甲以上的醫院基本均能夠實現建立最基本的多學科團隊對局部進展期直腸癌進行個體化多學科討論，在有條件的三甲醫院提倡建立更全面、覆蓋面更廣的多學科協作模式。

《共識7》對於局部進展期直腸癌進行多學科討論前必須對患者的臨床病理信息進行全面搜集，特別是影像學及病理學資料；在條件許可時推薦對每例局部進展期直腸癌進行多學科討論；特別對分期、治療方案選擇、療效評估等缺乏足夠證據的病例及少見病例積極進行多學科討論；鼓勵在有爭議領域開展各種類型的臨床研究或臨床試驗。

《共識8》對於局部進展期直腸癌，術前新輔助放療/放化療是目前最常用的標準治療策略，其腫瘤學療效及生活質量均優於術後輔助放化療。建議對每例局部進展期直腸癌評估新輔助放化療/放化療的可能性。

《共識9》對於局部進展期直腸癌選擇術前治療策略時，短程放療及長程放化療均是可選擇的標準治療策略。現有研究比較發現兩者在局部控制率及長期生存方面無顯著差異。在選擇放療方式時，更多的需要依據治療目標進行選擇。

對初始腫瘤負荷較大、腫瘤外侵較明顯時，長程放化療降期效果更好，能夠提供更高的腫瘤退縮及更高環切緣的陰性率；

對於放化療耐受性較差的患者、或腫瘤局部外侵不明顯時，短程放療費用低、時間短、耐受性更好，能夠提高治療的依從性。

另外，考慮到長程放化療腫瘤退縮更好，將獲得更高的病理完全緩解率，因此如果在獲得pCR的治療目標下可更多的考慮長程放化療治療。

《共識10》對局部進展期直腸癌，以氟尿嘧啶為主的化療藥物與放療的聯合能夠進一步改善局控率；相比術後放化療而言，不良反應更小，耐受性好。

然而，目前的證據主要支持氟尿嘧啶單葯與放療的聯合以改善局控率及提高腫瘤退縮率；對於奧沙利鉑+氟尿嘧啶與放療的聯合多數研究未得出肯定的臨床獲益，同時合并了顯著增高的不良反應，因此目前不推薦臨床應用。

《共識11》新輔助放療/放化療後與手術的時間間隔仍然是有爭議的一個問題，對常規分割的新輔助放化療患者，新輔助治療與手術的間隔目前仍然以6~8周為主，在部分有獲得pCR希望或期望進一步退縮以提高保肛機會的患者可以至多延長至12~14周；對採用短程放療的患者，大部分仍然採用放療結束後7~10天內進行手術切除的時間間隔。

《共識12》在局部進展期直腸癌中，術後輔助放化療較單純手術治療能顯著改善局部複發率，對生存時間的改善不明確；但由於輔助放化療療效及生活質量均不如術前放化療，目前正逐步被術前新輔助放化療所代替。

由於分期不準或其他因素未能接受術前新輔助放化療的pT3-4N0-1的局部進展期直腸癌可考慮接受輔助放化療，但是對相對高位的pT3N0直腸癌輔助放化療可選擇性應用。

《共識13》局部進展期直腸癌新輔助放化療後達到持續臨床完全緩解（12個月以上）的患者，採用Watch-and-Wait的非手術治療策略是可選擇的一個方案，腫瘤學效果與傳統治療策略相當，同時具有更好的生活質量。但是必須嚴格判斷達到持續臨床完全緩解的病例，進行持續而密切的隨訪，必要時及時進行挽救性治療；對不能同時滿足以上三點的醫院或患者不推薦採用非手術治療策略。然而目前在臨床完全緩解的判斷、隨訪的間隔及隨訪項目、挽救性治療的時機方面均未獲得公認的方案，需要深入研究。

《共識14》手術切除是局部進展期直腸癌患者獲得根治的最重要治療手段之一。局部進展期直腸癌手術的總體原則以腫瘤的根治性為第一要務，保證根治性的前提下兼顧生活質量。

1）傳統的各種手術方式均必須在全系膜切除的原則下進行操作，保證足夠的上下切緣、環切緣及進行規範的淋巴結清掃，同時結合患者的腫瘤部位、身體條件、外侵程度、術前治療療效等多個因素選擇合適的手術方式，在保證腫瘤根治性切除的基礎上，盡量提高患者的生活質量。

2）對於新輔助放化療後腫瘤顯著退縮達到臨床完全緩解的患者，局部切除可作為一個可選擇的方案，但應用必須非常慎重並密切隨訪。

3）側方淋巴結清掃的意義仍然未得到公認，尤其在新輔助放化療的背景下，對治療前無肯定側方淋巴結轉移的患者可不常規行側方清掃，對治療前懷疑側方淋巴結轉移的患者可根據患者新輔助放化療後的影像學評估選擇性實施。

對於系膜根部淋巴結的清掃目前認為高位結紮和地位結紮在腫瘤學效果上療效相當，但是高位結紮可能存在吻合口血供不足的潛在風險，應用時需要考慮這一因素。

《共識15》直腸癌的微創手術技術主要包括腹腔鏡手術及機器人手術，腹腔鏡直腸癌根治術能否作為常規開展的標準手術方式之一存在一定爭議，主要集中於術後樣本對環切緣的完整性方面，而是多個臨床研究尚未獲得腫瘤學效果的結果。

建議對有經驗的腹腔鏡外科醫生可開展直腸癌的腹腔鏡根治術，並嚴格掌握適應症；對於既往手術引起嚴重腹腔粘連，局部晚期疾病或急性腸梗阻或穿孔的患者，則不適宜行腹腔鏡直腸癌手術。而達芬奇手術應根據各醫院的實際情況進行開展，推薦在臨床研究的基礎上逐步積累治療經驗，同時亦要考慮患者經濟支出的增加。

《共識16》對於接受根治性TME手術的局部進展期直腸癌，術後標本的病理評估至關重要。採用標準化的預處理、固定及取材程序，有助於準確評價手術切除的完整性、腫瘤浸潤深度、環周切緣及淋巴結檢出情況。特別對於接受新輔助放化療的樣本，需要結合病史對原腫瘤部位進行充分而廣泛的取材，以全面評估腫瘤的退縮程度及殘留腫瘤的範圍、深度、周圍組織反應等。建議對每例患者均進行環切緣的評估。

《共識17》局部進展期直腸癌推薦建立標準化模塊的病理報告模式，包含對標本的大體描述、鏡下分級及分型、切緣情況（上下切緣及環切緣）、淋巴結情況等；並報告病理學分期。對接受新輔助放化療的病例，除報告病理學分期外，需要對腫瘤退縮情況進行TRG分級。對有條件的單位可以選擇性報告微衛星不穩定（MSI）、錯配修復基因表達情況（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）和分子病理檢測KARS,NRAS及BRAF基因狀態。

《共識18》目前對於接受新輔助放化療的局部進展期直腸癌TME根治術後是否需要進行輔助化療意見不一。多數臨床研究發現術後5-Fu為主的輔助化療並未獲得顯著的生活獲益和遠期複發的改善，但是在亞組分析中發現腫瘤降期明顯、高位直腸癌的患者能夠獲得3%~4%的生存獲益。在這方面，美國NCCN指南和歐洲ESMO指南均存在不統一的意見。

因此目前難以對新輔助放化療後的直腸癌術後輔助化療提供統一的共識，需要結合患者治療後的身體耐受性、術前分期的嚴重程度、放化療的敏感性、術後病理分期以及其他分子特徵對患者的藥物敏感性以及預後預測綜合判斷，選擇是否需要接受術後輔助化療。對於化療方案，5FU/LV、卡培他濱單葯、FOLFOX或XELOX方案都可作為新輔助放化療後的輔助化療方案，並進行個體化選擇。

《共識19》局部進展期直腸癌治療後的預後判斷在後期的隨訪模式及複發病灶的及時處理至關重要。對於接受新輔助放化療的直腸癌患者而言，除了傳統的TNM分期對患者的預後判斷之外，放化療後腫瘤的降期以及病理學的TRG評分均對預後預測有重要幫助。而且目前只有病理學完全緩解（pCR）的患者能夠獲得一致而肯定的預後預測價值，其他臨床指標的預後價值尚需進一步研究。

對於腫瘤分子標誌物對直腸癌放化療敏感性預測及預後預測的研究方興未艾，但未獲得臨床廣泛認可的依據，需要在後續研究中積極探索。

《共識20》局部進展期直腸癌術後的定期隨訪至關重要，儘管目前沒有公認的隨訪方案，但是採用規範的隨訪方案進行的一定頻度的定期隨訪比無序而隨意的隨訪更有助於改善患者的總生存時間。在隨訪方案的選擇上比較多樣，NCCN指南、ESMO指南以及前瞻性臨床試驗的隨訪方案均可作為選擇之一，對隨訪方案的依從性較選擇某一種方案更重要。

與結腸癌隨訪不同的是，肛指檢查、腸鏡、或直腸鏡對吻合口的定期檢查在直腸癌的隨訪中具有特殊的地位；特別對於接受新輔助放化療的直腸癌患者，除按照常規隨訪方案進行隨訪外，術後5年以後的複發亦是需要關注的方面之一。

同時，由於直腸特殊的解剖部位，直腸癌術後或放化療後均盆腔局部的功能損傷較大，對患者的肛門功能、泌尿生殖系統功能及造口的隨訪亦是重要內容之一。

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