《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》解讀

吳華香

撰寫朱亮 吳華香（浙江大學醫學院附屬第二醫院風濕免疫科）

編輯 黃美清

高尿酸血症（HUA）已成為我國僅次於糖尿病的第二大代謝性疾病。HUA除可引起痛風之外，還與腎臟、內分泌、心腦血管等多系統疾病的發生、發展有關。為此，不同學科專家共同制定了我國HUA相關疾病的首個多學科專家共識，即《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》（共識），本文即對此共識進行解讀。

HUA和痛風的診斷

共識首先對HUA做出了明確定義。既往HUA定義為，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。但因尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420 μmol/L，超過此值就可引起尿酸鹽結晶析出，因此，共識定義無論性別如何，非同日兩次空腹血尿酸水平>420μmol/L（7 mg/dl）即可診斷HUA。共識還建議採用2015年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）分類標準診斷痛風，此標準納入了超聲及雙能量CT檢查，比以往常用的1977年ACR痛風分類標準更科學、系統，也更敏感。除痛風性關節炎外，長期患有HUA易合并各種併發症，如腎臟病變、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等，應積極篩查併發症，並及時制定多學科聯合治療方案。

HUA的防治

共識建議，HUA 及痛風一經確診，應立即對患者進行宣教及生活方式干預，進行分層管理。

1.患者管理及非藥物治療

患者管理及非藥物治療對HUA 防治非常重要。對於HUA及痛風患者，需要普及常識，告知藥物治療需要長時間維持。另外，HUA 患者應避免高糖、高熱量、高脂肪、高嘌呤等食物，但一些富含嘌呤的蔬菜（如萵筍、菠菜、蘑菇、菜花）以及豆製品與 HUA 及痛風發作並無明顯相關性；禁飲黃酒、白酒及啤酒，但紅酒是否增加血尿酸水平尚有爭議；多飲水；每周至少進行 150 min（30 min/d×5 d/ 周）中等強度有氧運動。

2. 藥物治療

HUA 經非藥物干預療效不佳時即可採用藥物治療，但方案制定時強調個體化、分層、達標、長程管理，逐步調整劑量，避免在短期內血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。對於涉及到腎臟分期時，共識採用的是 2012 年改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）提出的慢性腎病腎小球濾過率分期法。

（1）降尿酸藥物：對於降尿酸藥物的選擇，國外指南建議將抑制尿酸合成的藥物作為首選藥物，國內指南則認為要根據患者的HUA 分型以及藥物各自特徵進行個體化選擇。此共識並未就首選藥物進行特別推薦。黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇和非布司他，以及促進尿酸排泄的苯溴馬隆仍然是目前國內最常用的降尿酸藥物。藥物均需從小劑量開始，而後根據血尿酸及腎臟功能進行調整。要注意別嘌呤醇的嚴重超敏風險，推薦中國患者在使用前進行基因篩查。噻嗪類利尿劑可能增加別嘌呤醇發生超敏反應的風險，盡量避免同時使用。對於化療所致的 HUA 以及一些難治性 HUA，可考慮使用新型的降尿酸藥物，如尿酸酶以及選擇性尿酸重吸收抑制劑等。

（2）鹼化尿液治療：對於接受降尿酸藥物治療的HUA 患者，推薦將尿 pH 值維持在 6.2~6.9。可採用的藥物有碳酸氫鈉以及枸櫞酸鹽。枸櫞酸鹽不僅可以鹼化尿液，還可抑制內源性結石形成，具有溶石以及抑制新結石形成的作用，但急性腎損傷或慢性腎衰竭、嚴重酸鹼平衡失調及肝功能不全患者禁用。

（3）痛風急性期用藥：建議將秋水仙鹼或非甾體抗炎葯（NSAIDs）作為急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或療效不佳時再考慮糖皮質激素。

（4）降尿酸治療初期痛風急性發作的預防：建議首選口服小劑量秋水仙鹼進行預防，秋水仙鹼無效時採用NSAIDs，秋水仙鹼和NSAIDs 療效不佳或存在使用禁忌時改用小劑量糖皮質激素，預防治療維持 3~6 個月。（5）痛風石治療：如需治療痛風石，建議將血尿酸降至 300 μmoL/L 以下並維持 6 個月以上，嚴重者可考慮手術治療，但患者術後仍須接受規範化綜合治療。

3. 中醫中藥

共識指出，一些中藥對於急性痛風發作、降尿酸以及尿酸性腎病等也有幫助，口服中藥、中藥外敷、熏洗、灌腸以及針灸等均可嘗試。

4. 多學科聯合診療

強調多學科聯合診療是此共識最大的特點。針對HUA 的常見合并症，共識給出了詳細的解答及建議。

（1）HUA與腎臟疾病：HUA 與腎臟疾病互為因果關係。既可因尿酸鹽沉積直接導致慢性尿酸鹽腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性腎石症，又可因腎臟疾病影響尿酸的排泄，發生繼發性 HUA，進而進一步加重腎臟疾病。

慢性尿酸鹽腎病： HUA 患者出現腎功能損害、尿酸性腎石症患者血尿酸超過 480 μmoL/L即開始降尿酸治療，治療目標值

急性尿酸性腎病：急性尿酸性腎病多見於腫瘤溶解綜合征。急性腎損傷同時合并血尿酸 顯 著 升 高（>900 μmoL/L）應考慮急性尿酸性腎病。急性尿酸性腎病屬於內科急症，一經確診需立即處理，治療措施包括：嚴格低嘌呤飲食 ; 水化治療：在無禁忌情況下，每日液體攝入量應達到 3000 ml，保持尿量達到80~100 ml·m-2·h-1；降尿酸藥物：如治療前血尿酸

尿酸性腎石症：腎石種類較多，有時難以鑒別，X 線以及CT 能協助鑒別。共識對不同腎石的影像特徵做了簡單說明，並建議對已排出的結石進行成分分析以明確診斷。尿酸性腎石症治療可採用排石療法、體外衝擊波碎石和 / 或手術治療。

慢性腎臟病合并 HUA：具體用藥和前面的腎病類型相似，關鍵還是要根據腎臟受損的情況進行藥物選擇和調整。

（2）HUA 與代謝綜合征：HUA 與肥胖、高血糖、高血壓及血脂紊亂密切相關。對於肥胖患者，控制其腹圍是非藥物治療的有效辦法。對於合并高血壓患者，優先考慮利尿劑以外的降壓藥物，氯沙坦鉀及氨氯地平都具有促尿酸排泄作用，可作為優先考慮。氨氯地平推薦用於合并缺血性卒中的高血壓患者。糖代謝異常患者血尿酸 >480 μmoL/L 應立即開始降尿酸藥物治療。對於高膽固醇血症或動脈粥樣硬化合并 HUA患者，優先考慮阿托伐他汀，對於高甘油三酯血症合并 HUA 的患者，優先考慮非諾貝特。

（3）HUA 與心血管疾病：對於 HUA合并高血壓、冠心病、心力衰竭等患者，若血尿酸>480 μmoL/L，應開始藥物降尿酸治療。HUA 合并冠心病二級預防時優先使用阿托伐他汀。阿司匹林對尿酸代謝的影響與劑量相關，中等劑量阿司匹林（3 g/d）反而能促進尿酸排泄。考慮到小劑量阿司匹林可使患者的心、腦血管獲益，因此對合并HUA 的患者不建議停用。HUA 是造影劑相關急性腎損傷的獨立危險因素，HUA 患者接受冠狀動脈CT 成像或冠狀動脈造影應關注造影劑相關急性腎損傷的風險，避免使用高滲性對比劑，或盡量減少對比劑劑量。對於合并 HUA 的心力衰竭患者，首選非噻嗪類利尿劑。

（4）HUA 與神經系統疾病：HUA 與多種神經系統疾病相關，但在有些神經系統疾病中，HUA為增加風險因素，有些神經系統疾病中 HUA 則起保護作用。

HUA與缺血性卒中：HUA 可促進缺血性卒中發生，增加卒中後早期死亡及複發。但對腦梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平卻可能存在保護作用。因此，共識指出，雖然低血尿酸水平可以減少缺血性卒中的發生及不良預後，但對急性缺血性卒中溶栓的患者，建議短期內將血尿酸保持在較高水平。

HUA 與神經退行性疾病：高尿酸水平對神經退行性疾病常表現為保護性作用。血尿酸水平升高有助於降低阿爾茨海默病的發生率，可保護阿爾茨海默病患者的認知功能損傷，血尿酸水平升高還有助於減少帕金森病的發病率並延緩其進展。因此，共識指出，將血尿酸水平控制在合理範圍內才最有利於患者的整體健康。

小結

總之，HUA相關疾病多學科診治專家共識的提出有利於對HUA患者更好地進行分層管理及診治。但是一些觀點、數據還需完善，細則尚需統一，還需要各學科專家共同努力，為下一步制定HUA相關疾病的診治指南做好準備。

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【摘自中華醫學信息導報2017年第11期】

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