星星之火可以燎原 ——大力推廣地方典型經驗，推動醫改向縱深發展
經過中央全面深化改革領導小組第二十七次會議審議，國家出台了《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，這是第一次以這樣的高規格、這樣的文件形式來推廣各地醫改的經驗。中國幅員廣闊，地區差異大，深化醫改的基本路徑就是統籌安排、突出重點、循序推進，針對改革的重點難點問題，通過地方試點和實踐探索路徑，積累經驗，逐步擴大，以重點突破帶動全局，是推進深化醫改的重要策略和方法。
黨的十八大以來，深化醫改取得了重大進展，改革過程中湧現出一批勇於探索創新的先進典型，形成了一批符合實際、行之有效的經驗做法。目前深化醫改已經進入深水區和攻堅期，進一步深化改革，更加需要加強對地方實踐和試點工作的統籌，及時總結評估實際成效、經驗和問題，對證明行之有效的經驗和做法及時推廣應用，更好地發揮地方改革經驗對全局改革的示範、突破和帶動作用，就能夠由點及面、重點突破，形成總體效應。通過推廣地方的典型經驗和做法，可以進一步統一思想、堅定信念、凝聚共識、增強信心；可以進一步加快改革推進步伐，突破利益格局的束縛，創新體制機制；可以進一步加快落實十八屆三中全會確定的深化醫改的各項任務，推進基本醫療衛生制度建設，確保2020年人人享有基本醫療衛生服務的醫改目標的實現，也為推進健康中國建設和全面建成小康社會奠定堅實基礎。
一、各地試點突破了改革中的難點問題，創造了很多經驗值得學習推廣
隨著深化醫改的推進，改革取得明顯的成效，但是隨之也進入了改革的深水區，從整體來看，醫改更多涉及體制機制的改革，更多觸及部門和各方利益的調整，遇到了更多的利益糾葛和推進阻力，改革的難度進一步加大。目前主要的問題一是領導體制和組織實施機制有待強化，各級政府和有關部門協同推進改革的有效聯動機制尚未形成，難以形成推進醫改的整體合力；二是改革政策措施的整體性、綜合性不夠，「三醫」聯動改革進展不平衡，一些關聯環節未做到有效銜接，影響改革的實際效果；三是體制機制性改革有待進一步突破，特別是現代醫院管理制度建立、醫療服務價格調整、醫保支付制度改革、藥品流通領域改革、人事薪酬制度建立、基層人才激勵機制等方面的改革要加快，群眾的獲得感和醫務人員的認同感還不強。
應該說醫療、醫保、醫藥領域的聯動改革，形成合力是當前突破重點難點、取得更大成效的關鍵。對此，各地的改革中都有不同程度的探索創新，特別是福建三明的改革更值得深入研究、學習借鑒。三明改革的前提在於有強烈的改革動力，必須解決醫保基金透支的巨大風險，而下定決心推進醫改，並首先確立了以醫改領導小組為核心的統一高效務實的領導決策機制。三明改革的路徑是從醫保改起，成立獨立的醫保基金管理中心，承擔基金管理、醫療行為監管、藥品採購等綜合性職能，實現功能和職能的整合。在基金管理上整合城鄉醫保，實行全市統籌，集中基金使用。醫保基金管理中心在藥品限價採購、配送與結算、價格談判方面發揮主導作用，成為三醫聯動的執行平台。從醫藥入手，採取醫保基金集中支付的限價採購、控制藥品不合理使用、打擊醫藥領域腐敗行為等綜合措施，強力壓低藥品虛高費用，獲得改革紅利。從醫療落地，提高醫療服務價格、優化收支結構，改革醫院管理和績效考核機制，實行全員年薪制，破除公立醫院逐利機制。三明醫改最值得借鑒的是形成了完整的三醫聯動改革的組織領導體系，探索了推進綜合改革的內在邏輯、關鍵政策、實施路徑，成為全國醫改的一面旗幟。
對於各地在重點領域和關鍵環節的改革創新，在突破體制機制方面的經驗做法，目前推廣試點經驗的文件中都進行了很好的總結、提煉，有很強的指導借鑒意義。感覺有一些突出的亮點，一是明確黨政一把手親自負責，黨委政府主要負責同志擔任醫改領導小組組長，強化了醫改領導小組的統籌協調作用。二是公立醫院改革的邏輯順序和路徑更為清晰，通過藥品分類採購，實行「兩票制」，規範診療用藥行為等騰出空間，理順醫療服務價格，落實政府投入責任，建立新的運行機制。三是強化醫保的管理經辦，充實藥品採購和費用結算、醫保支付標準談判等方面的職能，發揮醫保基金管理中心的平台和抓手作用。四是全面推進醫保支付方式改革，鼓勵實行DRGs付費方式，鼓勵將點數法與預算管理、按病種付費結合等方式，建立結餘留用、合理超支分擔的激勵約束機制。五是以建立醫療聯合體的形式，提升基層服務能力，建立基層衛生技術人員縣管鄉用、鄉管村用的人才柔性流動機制。探索對醫聯體實行醫保總額付費，引導雙向轉診，促進分級診療。這些改革經驗的推廣和複製，將會對深化醫改起到重要的推進作用。
二、學習試點經驗不能照搬照抄，要結合實際把握實質強化落實
儘管這些試點經驗已經被實踐證明是有效的，在當地也取得了明顯的成效，但是在學習借鑒的時候也不能照搬照抄，簡單套用。實施任何改革離不開所處的具體環境和實施條件，包括經濟社會發展水平、衛生資源條件、政府改革意願、政策決策能力、組織管理基礎、群眾接受程度等等。中國這麼大，沒有放之四海而皆準的解決方案，各地學習推廣複製這些經驗，關鍵是要把握衛生改革的方向、理念和政策要求，把握改革的關鍵環節、內在邏輯和實施順序，因地制宜進行適當的調整，才能制定出符合當地實際的改革方案，以及路線圖和時間表。
國內外醫藥衛生體制改革的實踐都證明，醫改涉及全體人民的健康問題，不只是衛生領域的改革，領導層面必須做出有力的政治承諾，才能突破各方面的既得利益，做出正確的選擇和決策，才能堅定目標信念，堅持不懈地推進醫改朝著既定方向努力前進。正如總書記在全國衛生與健康大會上的重要講話所說，人民健康既是民生問題，也是社會政治問題，因此必須加強黨對衛生與健康工作的領導，各級黨委和政府要高度重視醫藥衛生體制改革，主要負責同志要親自負責，統一推進三醫聯動改革。
有了政治承諾和改革的決心，還要有統一的推進機制和嚴格的督導監測制度。在以往的工作中，我們也有不少的成功經驗，但改革的「盆景」多，參觀考察的多，得到廣泛推廣的並不多。在這次推廣試點經驗中，需要防止類似的情況，對看得準的做法和經驗，必須要下決心堅決推進，防止經驗推廣中的隨意性和不確定性，並且要進一步加大督導問責力度，儘快形成改革的整體連片效應，增強改革的信心和決心，為全面推進醫改奠定基礎，最終實現2020年醫改的總體目標，實現黨和政府的政治承諾。
同時，我國還應該儘快建立起衛生改革與發展相關政策的實施效果評估機制，用嚴格、科學的方式對地方的政策決策和各種創新進行實證分析和系統評估，形成各方認可的評估結果和信息反饋，以更好地幫助國家和地方的政策決策，逐步建立健全科學決策、民主決策、運行良好的治理體系和治理機制。
（作者為國家衛生計生委衛生髮展研究中心副主任 傅衛）
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