國家衛計委再推三明經驗深化醫療改革！

國家衛生計生委11月10日召開新聞發布會，就日前中辦、國辦轉發的國務院醫改小組《關於進一步推廣深化醫改經驗的若干意見》，推廣地方經驗，其中三明經驗再次作為推廣重點。

在改革處於爬坡過坎的關鍵時期，認真總結和推廣地方成熟改革經驗，有利於進一步統一思想、凝聚共識，堅定持續深化醫改的信心和決心；有利於突破利益藩籬、三醫聯動推進改革，著力破解醫改難題；有利於少走彎路、降低改革成本；有利於創新體制機制，增強人民群眾獲得感；有利於充分保護好、調動好、發揮好廣大醫務人員積極性，為建立基本醫療衛生服務制度，推進健康中國建設奠定堅實基礎。

「醫改就是一個利益格局的調整，必須要動乳酪，很多利益要面對、要調整，也無法迴避。認識這一點對我們把握改革方向，選擇合適的改革路徑非常重要。醫改既有改革層面的問題，也涉及到發展和管理方面的問題，但是體制改革和機制轉化是重點和難點。這裡面由於過去長期形成的，比如說醫療服務價格偏低，以葯補醫，藥品生產流通等方面問題，已經形成了不正常的代償機制和深厚的利益鏈條。要轉化這些落後的機制，就需要整體去把握，系統梳理，協同推進。醫改也是一個社會服務系統變革的工程，認識這一點對長期持續推動協同整體地去做工作是非常重要的。醫改政策涉及很多管理問題，這裡還往往有很高的技術含量，比如說藥品的招標採購，醫療服務價格的調整，薪酬、績效改革，還有分級診療、信息化，這些需要真正地深入研究，需要專業人員。很多地方看不準，不敢下手，原因是什麼，在管理這個層面實際上沒有真正專業的人。」

「2015年國辦發的38號文件的精髓是，從藥品招標採購、擠壓水分開始，騰出空間來做醫療服務價格調整。在醫療服務價格調整之後，我們要有財政、醫療來銜接，確保這種調整價格醫療機構可以轉換的負擔不增加，醫保基金可承受，它要做一個綜合平衡。新增的部分用於我們改善並形成適合行業特點的薪酬制度，這裡涉及到人事薪酬制度管理包括編製。這樣的系列動作，中間缺任何一環或者任何一環做不到位，效果就出不來，這個鏈條就斷了。這涉及到多個部門，如果這些部門在關鍵環節上卡殼，整個效果就出不來。這就是為什麼有的地方醫改可能也花了很大功夫，但是患者感覺不明顯，職工的感受也不明顯，因為整個這套機制沒有完全做到位。同時我們看到的經驗是，往往『三醫聯動』做得好的改革成效就比較明顯，單一的措施實踐證明是遠遠不夠的。」

醫藥、醫保、醫療「三醫聯動」

「三明市2012年啟動醫改，總體平穩推進，其中很重要的經驗是改革路徑正確，首先選擇進行醫保體制改革。三明的醫保體制模式，歷經4年改革實踐證明效果比較好。2016年以來，中央深改領導小組第21次會議、第27次會議和全國衛生與健康大會，都充分肯定了三明的經驗，國務院領導要求福建省儘快在全省推廣三明經驗，福建省醫保模式改革，就是貫徹落實中央有關會議精神和中央領導同志的要求。」「為此，福建省總結借鑒三明醫保改革經驗，從整合醫保整體職能入手，全面推進醫保管理體制改革。」

從福建省醫保管理體制的現狀看，存在的問題主要有四個方面：

一是制度碎片化和管理分散化。醫保政出多門、職能分散、「九龍治水」的狀況影響了醫保整體職能的發揮。部門的多頭管理導致了醫保管理制度難以有效銜接，各個涉醫職能部門監管醫療機構力量分散，形不成合力。

二是醫保支付方式落後。目前醫保管理的定位主要還是基金運營的安全，醫保大部分的作用還停留在為參保人員提供醫藥費用報銷上，對醫療行為的激勵約束機制尚未形成，合理配置醫療資源、監管醫療行為、引導患者就醫的槓桿作用未得到充分發揮。

三是醫保與藥品採購分離。目前，葯采職能大部分在衛計部門。但衛計部門只「點菜」而不「埋單」，醫保部門負責「埋單」而又無法「點菜」，造成藥品招標單位、醫保部門在葯采方面的職能不清，責任不明。此外，醫院、藥品供應商、醫保部門之間「三角債」問題長期得不到解決，醫療機構與藥品經銷商直接購銷往來，利益鏈條難以切斷。

四是醫保與醫療價格不能有效銜接。醫保、醫療服務、醫療價格隸屬於不同部門管理，關聯不夠密切，各自為政，致使醫療服務價格長期難以理順。此外，醫療項目調價之後，醫保政策不能及時跟進報銷，也增加了群眾負擔。

為了解決福建省醫保管理體制的弊端，省醫保整合模式是成立省醫療保障管理委員會，辦公室設在財政部門，實行相對獨立運作，並將相關制度和機構職能進行整合。「這主要是基於三方面考慮，一是最大限度優化組合。在實現「三保合一」的基礎上，把衛計部門的藥品招標、物價部門的醫療服務價格、民政部門的醫療救助、人社部門的生育保險、商務部門的藥品配送等涉及醫保的職能進行歸攏，解決醫保制度碎片化的問題，提高運行效率。二是突出醫保特殊職能。醫保不僅是對群眾提供醫療費用報銷，更重要的是對醫院醫療行為進行監管和引導群眾合理就醫。我省醫保管理目標定位為「兩專一精」，即相對獨立的專門機構和專業化的隊伍，精細化管理醫保，這樣才能充分發揮醫保的特殊性和整體作用，這也是借鑒先進國家和地區管理醫保的經驗做法。三是增強醫保基金抵禦風險能力。把分散在人社、衛計、民政、財政等部門的醫保資金逐步整合，做大資金拼盤。」

有陽光才沒有腐敗

「我也看到有人質疑醫保資金的整合。」「對於權力高度整合起來以後如何監督的問題，我在一些地方介紹三明醫改的時候也說到過，不受約束和監督的權力，不管大權小權都會產生腐敗。」

「不管大權小權都要有監督約束。福建省採取的辦法是建立葯械陽光採購和結算平台，對外公開，現在在百度上就可以搜到這個網站。」「今後醫療機構所採購的藥品和耗材必須通過我們的陽光採購平台。今後我們醫療機構所支出的藥品耗材的直接成本必須通過我們的電子結算平台進行結算。」

「不是像現在，哪家醫院到底採購多少，價格多少，老百姓是看不到的，下一步建立藥品耗材陽光採購平台後，老百姓就可以到網上去看，讓普通老百姓知道我所使用的藥品是什麼樣的，大概要多少錢，醫院採購價格是多少錢，如果全國都能夠按照這兩個『陽光』做起來，權力在陽光下實施，機制在陽光下運作，這個監督問題就解決了。通俗地說，有陽光才沒有腐敗。」

「關鍵在於對我們整合起來的高效運轉的多項職能，可以同時發力，我們省里把涉及到有關醫療保障的各個部門職能進行整合，實際是一個醫保的要素大整合。整合起來以後，一個是充分發揮醫保的基礎作用，另一個是充分發揮醫保的槓桿作用，還有一個是充分發揮醫保的引擎作用。如果不把醫保整合起來，用『騰籠換鳥』來理順醫療服務價格就是一句空話。」

下一步福建省將抓好以下四個方面工作：

一、推進醫保支付方式改革。福建省整合後的醫保增加了藥品採購和醫療價格調整的功能，為下一步大力推進以按病種付費為主的付費方式改革創造條件。要通過支付方式改革，激發醫院堵住浪費、節約成本的內生動力，推動醫院精細化管理。

二、發揮醫保在葯采中的主導作用。將藥品耗材的採購、配送和結算併入醫保，實施「招采合一」，大力擠壓葯價虛高，加大藥品生產流通企業和醫療行為監管的力度，調控醫藥價格，推動藥品流通領域改革。

三、理順醫療服務價格。在合理控制醫院總收入增長幅度的情況下，將降低藥品耗材費用騰出的空間，「騰籠換鳥」，動態地調整醫療服務價格。優化醫院收入結構，提高醫藥總收入的含金量，建立醫務人員合理的薪酬增長機制。改革調價方式，由政府定價逐步向醫保機構與醫療機構談判的定價方式轉變。

四、整合醫療保障信息系統。將分散在衛計、人社、民政等部門的信息系統進行整合，建立全省統一的醫療保障信息服務平台、醫療服務智能監管平台、葯械陽光採購和結算平台、健全醫保信息公開制度，推動醫保省內外異地結算。

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