兒童便秘：這些診療要點你該知道

隨著人們生活水平的提高，因便秘而來就診的兒童也越來越多。便秘是兒童消化道疾病中常見的臨床癥狀或者是以便秘為主要癥狀的一組綜合征[1]。兒童便秘可分為功能性便秘（functional constipation，FC）和器質性便秘（organic constipation），其中 FC 是指缺乏器質性病因，沒有結構異常或代謝障礙的慢性便秘，在兒童便秘中約佔 97%[2]。FC 的發生率約為 3%～8%，約佔整個胃腸門診的 20%～25%[3]。

兒童便秘的病因

1. 器質性病變

（1）先天性病變[4]，如先天性巨結腸症、神經源性腸發育不良、先天性肛門直腸畸形、肛門狹窄、脊柱裂、脊髓脊膜膨出等。

（2）繼發性病變，如腦癱、腸梗阻、肛裂等[5]。

（3）代謝性疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病、低血鉀、高血鈣等。

2. 功能性便秘

（1）飲食不足 ：嬰兒進食太少，經消化後液體吸收，余渣少，大便減少、變稠。奶中糖量不足時腸蠕動弱，使大便乾燥。長時間飲食不足可引起營養不良，腹肌的腸肌張力減低甚至萎縮，吸收力減弱，形成惡性循環，加重便秘。

（2）食物成分不當：大多數兒童大便乾燥與食用過於精細、富含粗纖維的食物偏少有關。小兒偏食，許多小兒喜食肉類，少吃或不吃蔬菜，不肯喝水，不吃輔食，以致飲食過於精細少渣，食物中纖維素太少，液體量攝入不足，碳水化合物攝取不足，造成大便干硬，無法順利排出，進而堆積在腸道內，越來越多，越變越硬。

（3）腸道功能失常：由於生活不規律和缺乏訓練按時排便的習慣，未形成按時排便條件反射而導致便秘。常使用瀉劑及灌腸，缺乏體力活動，慢性病，尤其是營養不良、佝僂病、高鈣血症及呆小病等均能使腸壁肌肉乏力、功能失常。此外，交感神經功能失常、腹肌柔軟或麻痹也常致大便秘結。

（4）胃腸動力異常：部分便秘患兒存在結腸或直腸肛門動力障礙，結腸無力和出口梗阻是功能性便秘的重要發病機制。

（5）遺傳因素：部分患兒生後即出現便秘，有家族史，可能與特異質遺傳因素有關。

（6）精神因素：小兒環境和生活習慣突然改變，突然精神刺激如焦慮、抑鬱等，也可引起程度不一的短時間便秘。另外，排便時疼痛、肛裂疼痛、對衛生間環境不適應和個人情緒不佳等均可導致便秘。

（7）藥物的影響：服用某些藥物可使腸蠕動減弱而致便秘，如抗膽鹼能藥物、抗酸劑、某些抗驚厥葯、利尿葯及鐵劑等。

兒童 FC 的診斷標準

我國兒童 FC 的診斷標準借鑒國際通用的 2006 年最新修訂的羅馬Ⅲ標準[2,6]。

1. 新生兒/嬰幼兒 FC 羅馬Ⅲ診斷標準（G7）

①每周排便 2 次或小於 2 次；

②在自己能控制排便後每周至少有 1 次失禁發作；

③有大便瀦留病史；

④有排便疼痛和費力史；

⑤直腸內存在大量糞便團塊；

⑥巨大的糞便足以阻塞廁所。

新生兒至 4 歲幼兒，至少出現以上 2 條癥狀，達 1 個月即可診斷。伴發癥狀包括易激惹、食慾下降和（或）早飽。隨著大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。

2. 兒童/青少年 FC 羅馬Ⅲ診斷標準（H3a）

①每周排便 ≤ 2 次；

②每周至少有 1 次大便失禁；

③有大量糞便瀦留或有與糞便瀦留有關姿勢；

④有排便疼痛或困難病史；

⑤直腸內存在大糞塊；

年齡至少為 4 歲兒童，必須滿足 2 條或更多，且不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標準，確診前至少 2 個月滿足上述標準；並且每周發作至少 1 次。

兒童便秘的治療

對於器質性便秘：需儘早查清病因，針對原發性積極治療。

對於功能性便秘：治療原則為清除結腸、直腸內糞塊瀦留；建立良好的排便習慣；合理安排膳食；足量飲水；增加活動量；解除心理障礙，鼓勵患兒樂於排便；合理選擇藥物，適時使用生物反饋訓練[3]。

1. 基礎治療

（1）排便習慣訓練。對治療及預防 FC 至關重要，應自 1 歲半開始使患兒養成每日定時排便的習慣，以建立正常的排便規律，對未能自幼即進行排便習慣訓練者，亦應強調自治療開始之日起即行排便習慣訓練，約經 23 周后均能達到預期效果，否則僅靠藥物治療，停葯後功能性便秘所有癥狀重現。

（2）合理飲食：便秘患兒合理飲食應側重於膳食纖維攝入。世界胃腸病組織臨床指南明確指出，預防和治療兒童便秘，高纖維飲食和足量飲水是第一位。膳食纖維可吸收水分，軟化糞便，增加糞便重量，刺激腸蠕動，縮短糞便的腸通過時間，從而預防和治療便秘。膳食纖維富含於穀類、薯類、蔬菜及水果等植物性食品中，穀類加工越精細，其所含的膳食纖維越少。

（3）足量飲水：對於便秘患兒強調「足量飲水」，以預防糞便乾結，兒童足量飲水因年齡及體質量而異。

（4）增加活動量：便秘的發生與活動量少密切相關，因此預防、治療兒童便秘應鼓勵患兒參加各種體力活動、培養勞動習慣，每日應有 1 小時以上的體育鍛煉。

（5）心理、行為治療：對於有畏懼排便心理的患兒，如排便疼痛、有過污便史的患兒，我們需進行心理疏導、撫慰以消除恐懼心理，再進行排便習訓練。

2. 藥物治療

（1）導瀉劑：常用的導瀉藥物有：

①滲透性瀉藥：如聚乙二醇，能增加糞便含水量，軟化糞便，恢復糞便體積，增加排便次數。硫酸鎂等鹽類滲透性瀉藥，能增加腸內容物滲透壓，刺激壓力感受器，促進腸道蠕動。

②膨脹性瀉藥：多為不易吸收的植物性或半合成性纖維，如麥麩、果膠等，吸水膨脹成膠體，增大腸內體積，刺激腸蠕動，適用於膳食纖維不足的患兒。

③潤滑劑：如液狀石蠟、甘油，能潤滑腸管，使糞便易於通過，但不推薦長期使用石蠟，因為有引起脂溶性維生素缺乏的風險。

④刺激性瀉藥：如酚酞、番瀉葉等，直接作用於腸壁，增強腸蠕動而促進排便，長期使用有導致電解質紊亂的不良反應，故兒童不宜長期使用。

⑤其他：乳果糖為合成性雙糖，不被小腸吸收，可被分解為乳酸或醋酸，降低糞便 pH，並營養腸內有益菌群。對於以上藥物的選擇，包括去阻塞治療和維持治療，對糞便嵌塞患兒予潤滑劑結合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞，維持治療選用膨鬆劑或滲透性瀉劑，以保持排便通暢。

（2）促動力藥物：如多潘立酮及紅霉素均有促胃腸動力作用，而加速排便。

（3）微生態調節劑：如雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌，能直接補充腸道正常菌群，在腸道內發酵產生大量的有機酸，降低 pH，抑制腸道有害菌群和異常發酵產生的氨和吲哚類物質，從而調節腸道正常蠕動。

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