分級診療要做好，必須要放權！

來源：基層醫師公社

作者：吳金華

吳金華

賽柏藍專欄作家

醫改是一個世界性難題，美國、英國等發達國家如此，我們中國更是探索了多少年，所建立起的醫療保險體系，覆蓋面較廣，但保障水平較低，除此之外，還存在很多不足之處。尤其是各大醫院人山人海，老百姓看病是一號難求，而國家花了巨資投入的基層醫療機構卻病人寥寥。

有關部門採取了預約診療、醫聯體建設、醫保報銷基層傾斜、家庭醫生簽約等等諸多措施，希望改變大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的現狀。

但是這麼多政策實施下來，大醫院醫生們透支著身體看病不止、小醫院醫生們忙於業務無關工作的怪現象依然沒有得到很大的改變。其實，要把病人留在基層，真正形成有效的分級診療體系，有關部門要有真正的、強有力的政策支持——放權。

一、基層醫療機構沒有「用人權」

基層醫療機構要承擔起分級診療的重任，離不開一個重要的因素——人。現有的基層醫療機構不能落實好分級診療工作，與「用人權」喪失有直接的關係。

一是基層醫療機構人手嚴重不足。受制於編製、財政投入等諸多因素制約，基層醫療機構的人手配備都是由編辦核定的，不能超編使用。也就是說基層醫療機構根本不能按照醫院的實際、業務的發展，招錄足夠的醫務人員。

而基層除了基本醫療，還有繁重的公共衛生工作要承擔。這些公共衛生工作更加耗費人力。在某些鄉鎮衛生院，一些臨床和預防保健科室如內科、外科、兒科、兒保、婦保等科室都是光桿司令一個，維持日常診療工作都難，哪還談得上什麼分流上級醫院的病人。

基層要招聘人員，人事部門核定的編製已滿，招錄行不通。想招錄一些臨時工（也就是所謂的合同工）。也受到編製制約行不通。至於引進業務帶頭人，也因為待遇、設備設施、支持團隊的難以配套，開頭是熱鬧一陣子，一段時間後就偃旗息鼓了。

二是人員流失加重。近年來，基層業務能力急劇萎縮，導致原有業務骨幹流失嚴重。好的人才引不進，原有的人才又流失，招錄人員又受制約。這樣的基層醫療機構來承擔分級診療的重任實在是有壓力！

二、基層醫療機構沒有「用錢權」

基層醫療機構的用人權是一方面，但是財務使用權不足也是另一個重要因素。由於政府對基層醫療機構的投入增加，所以出於對財政資金使用監管的考慮，對基層醫療機構資金使用的干涉可以說是全方位的。這種監管好處不少，但是副作用也較突出。沒有考慮到醫療市場的特殊性。

最明顯的莫過於績效考核工資。本義是不錯，鼓勵獎勤罰懶、多勞多得，但是一個總量限制，讓無數骨幹灑淚。你多拿、其他的同事一定會少拿！這不是挑起醫務人員內部鬥爭么！而且這個獎金總量並不是醫院根據自身工作情況來制定的，卻是由上級來核定的。

醫院大一點，績效可能會多點；醫院小的績效肯定不會多。這樣一來，小的基層醫院就更沒有積極性了。其次是多加班幹活，還不發加班費。醫療活動顯然不是行政事業單位那樣早九晚五就可以的，大量的工作需要加班加點才能做好。但是對不起，加班費是沒有的，即使有也是在績效總量里開支，那還不是猴子分大棗——朝三暮四！最後是醫院有結餘也不讓發獎金。

於是乎，醫院看起來是越來越富裕，可是醫務人員的收入卻與越來越繁重的工作不成正比。惹得大家吐槽不已！

在現在這個社會，市場經濟導致人們的社會行為市場化，有錢肯定比沒錢好辦事！一味要求基層醫務人員思想境界高，甘於清貧樂於奉獻很難。沒有財務獨立權的基層醫療機構，不能通過經濟的槓桿來調節醫務人員的積極性，顯然離分級診療的目標還有一段距離要走。

三、基層醫院沒有真正「管理權」

說實話，國內基層醫療機構並不是真正意義上的獨立醫院，而是衛生主管部門管理下的一個科室而已。衛生主管部門的負責人就是一個大院長，負責轄區內各基層醫療機構的日常管理。例如：負責基層醫療機構院長、副院長的任免。

這樣一來，醫院的管理層只對上級負責，其他是次要的。有些地方，衛生主管部門還要對基層醫療單位的科室設置、中層幹部配備使用加以管理；主管部門管理著基層醫療機構設備採購、醫院建設。

沒有衛生主管部門的同意，基層醫療機構難有作為；主管部門負責基層醫療機構的藥品採購、使用監管。基層醫療機構只能用基本藥品，而且葯佔比要達到多少、抗生素使用率多少、輸液率多少等等都要受到主管部門的嚴肅監管。

可以說，上級衛生主管部門通過各種途徑完全控制了機構的日常運行。沒有充分的用人權、沒有完全的財務權、沒有足夠的管理權的基層醫療機構顯然難以承擔分級診療的重任。

醫改要實現分級診療的目標，只能從政府自身改革做起，該政府管的由政府不折不扣的承擔，該市場管理的則交由市場。醫療市場也同樣如此。基層醫療機構要承擔分級診療的重擔，必須進一步改革。

建 議

授予醫院充分的用人權。基層醫院絕大部分屬於公立性質，所以說他們的用人權要靠有關部門授予。基層用人要根據業務量、業務發展、承擔的各種政府指令性工作來統一安排。要用多少人、長期聘用還是短期使用等等。

工作量大面廣的，可以臨時招用一些人員，工作結束後，人員自行離開。業務發展需要的，可以引進人員，長期使用也好、短期聘用也罷。相關部門不用干涉，只要合法依規就可以！

給予醫院足夠財務使用權。現在的基層醫療機構單純從薪酬的角度遠遠沒有大醫院有吸引力。再加上僵化的績效獎金制度，不可能吸引人才、留住人才。

建議有關部門要做的不是進一步介入基層醫院內部財務管理，而是要從三個方面來做：

一是有關部門只要科學核定基層醫療機構運行需要的資金，足額、及時發放到位即可；

二是做好財政資金的審計監督管理。防止政府財政資金的浪費；

三是對突發、臨時性的政府工作需要有足夠的資金配套。不要老是以醫院是國家的，免費做也是應該的陳舊思路強行攤派任務。

當然，醫院一是要做好內部資金運行，這應該由醫院按照自身情況分配、使用；二是制定合乎本院實際的酬薪方案，年酬制方案還是有一定可行性，前提是年薪額度要高於當地社會何種平均程度比較適宜。

讓醫院管理自己。基層醫院作為一個獨立法人機構，應該也有能力管理好自己。不管是醫療業務，還是公共衛生，只要完全授權於基層醫院，政府部門只要採取購買服務的方式即可。而不要採取事必躬親的作法，讓基層醫院不要簡單成為行政部門的一個延伸。而是要發揮基層醫院自我管理的能力，經受住醫療市場的洗禮。行的生存、不行的關停！

當然，這需要有關部門要狠的下心來，改革從自身做起，真正放權給基層醫療機構，經過一番陣痛，肯定會結出分級診療成功之果！

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