ESC專家共識：冠心病和/或房顫患者發生出血後如何抗栓？

出血是房顫和冠狀動脈疾病（CAD）患者抗栓管理過程中常見併發症之一，尤其是急性冠脈綜合征（ACS）或經PCI治療患者。儘管多部指南對抗栓治療中出血的急性管理給出了推薦意見，但並未涉及出血後的抗栓治療。近日，歐洲心臟病學會（ESC）血栓工作組公布了CAD患者和/或房顫患者出血後抗栓管理共識，包括停用哪些藥物、開始使用哪些藥物及應用的時機。

該共識出血分型的定義遵循BARC標準，即大出血定義為BARC分型≥3型，輕度出血定義為BARC分型2型，微出血為BARC分型1型。

顱外出血後抗血小板治療要點

（1）對出現輕度出血或大出血的高危、極高危血栓風險患者，建議繼續服用低劑量阿司匹林，待病情穩定後可考慮儘快恢復雙聯抗血小板治療（DAPT）。

（2）出現輕度出血或大出血的中度血栓風險患者，出血得到控制後建議儘早恢復低劑量阿司匹林，3日內最佳。當血栓形成風險超過再出血風險時，應考慮恢復DAPT。對植入新一代DES後3個月內、接受DAPT的患者，如果出現出血，建議在3個月後恢復DAPT。若植入DES 3個月後出現出血事件並存在再出血風險，建議進行單一抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷）。

（3）對植入BVS出現出血患者，植入後長達12個月的DAPT可能是必要的。

（4）使用普拉格雷或替格瑞洛出現出血事件時，可使用低效、出血率低的P2Y12抑制劑氯吡格雷。何時恢復P2Y12抑制劑需考慮普拉格雷（7～10天）或替格瑞洛（3～5天）作用時間。

（5）服用沃拉帕沙患者出現出血事件時，建議永久停服該葯。

（6）行藥物治療的ACS患者由於不存在支架血栓風險，在DAPT療程期間出現出血事件時，可考慮單一抗血小板治療。

（7）上消化道出血的穩定型CAD或ACS患者，若內鏡檢測發現低危出血紅斑，可持續進行抗血小板治療（單聯或雙聯）；若檢測到高危出血性紅斑並在內鏡治療下得到控制，可在3日內恢復阿司匹林；若採用DAPT期間檢測到高危出血紅斑，在權衡血栓形成和出血風險的基礎上，結合患者個體狀況決定是否恢復第二種抗血小板藥物。

（8）上消化道出血患者及消化道出血風險高於普通人群、採用DAPT的患者均應加服質子泵抑制劑（PPI）。目前並無充分證據證實PPIs與氯吡格雷相互作用會惡化臨床結果，但臨床首選對CYP2C19具有輕微抑制作用的PPIs（如泮托拉唑）。

顱外出血後的抗凝治療要點

（1）顱外出血後，血栓風險超過再出血風險時，立即恢復抗凝劑的服用，多數情況下在一周之內。

（2）服用新型口服抗凝劑（NOACs）時應仔細評估並監測腎功能，以免發生藥物蓄積。

（3）如果使用了NOACs拮抗劑，建議儘快服用口服抗凝劑，在出血風險允許的情況下最好3～4天內服用。

（4）置入機械心臟瓣膜尤其是二尖瓣位置置入者，維生素K拮抗劑（VKA）停葯後血栓風險升高，故不建議停葯。置入機械心臟瓣膜者不宜服用NOACs。

出血後抗凝和抗血小板指征

（1）非瓣膜性房顫患者行PCI後，三聯抗栓治療期間發生出血事件時，建議停止阿司匹林或氯吡格雷（支架植入後1個月內不宜停用後者）。使用維生素K拮抗劑時，目標INR值應維持2.0～2.5，NOACs使用最低有效劑量預防卒中。

（2）口服抗凝劑聯合單一抗血小板治療出現大出血時，可在1年結束前考慮停用抗血小板藥物。

（3）卒中風險較低（CHA2DS2-VASc評分男性為1、女性為2）的非瓣膜性房顫患者出現ACS或PCI術後，三聯或雙聯抗栓治療期間出現出血事件時，建議1年內單獨採用DAPT。

顱內出血（ICH）後口服抗凝治療要點

ICH是口服抗凝劑最可怕的併發症之一，發生率為0.5%～1.0%，此類患者是否需要繼續接受抗凝治療？該共識給出如下建議：

（1）ICH後是否需要恢復及何時恢復抗凝治療，取決於患者血栓風險和再出血風險（如下圖所示），需要神經科醫生和心臟科醫生緊密合作，針對患者制定個體化決策。

（2）非瓣膜性房顫患者發生ICH後，與華法林相比，建議優先選擇NOACs，且應選擇最低有效劑量預防卒中。同時，需考慮腎功能、體重、年齡、藥物相互作用等因素，避免藥物過量。

參考文獻

Sigrun Halvorsen, Robert F. Stprey, Bianca Rocca. et al. Management of Antithrombotic Therapy after Bleeding in Patients with Coronary Artery Diease and/or Atrial Fibrillation: Expert Consensus Paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. European Heart Journal, 2016, 1-11.

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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