房顫合并冠心病患者的抗栓治療策略

冠心病是最常見的冠脈疾病，房顫是最常見的心律失常。兩者均需進行抗栓治療，但前者更側重於抗血小板治療，後者側重於抗凝治療。在臨床上，房顫患者合并冠心病時，血栓風險升高，或需同時進行抗血小板治療與抗凝治療，從而使出血風險相應升高。那麼，當房顫患者合并冠心病時，應如何進行抗栓治療呢？北京醫院楊傑孚教授從房顫合并冠心病抗栓治療的臨床試驗和抗栓治療指南兩個方面進行闡述。

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房顫合并冠心病抗栓治療的臨床試驗

WOEST多中心、開放、隨機對照試驗納入了比利時及荷蘭15個中心的573例具有長期抗凝指征、伴嚴重冠脈疾病需行經皮冠脈動脈介入（PCI）治療的患者。患者被隨機分為兩組：雙聯治療組（284例，氯吡格雷+華法林）和三聯治療組（289例，阿司匹林+氯吡格雷+華法林）。中位隨訪365天顯示，在此類患者中，研究結果顯示，與雙聯治療組相比，三聯治療組可減少血栓事件發生風險，但出血事件發生率顯著升高，如下圖。

雙聯與三聯治療的出血與血栓栓塞事件對比

2001～2009年，丹麥註冊研究納入了12165例在住院期間並發心梗和（或）PCI治療的患者，旨在評估不同抗栓治療策略患者的心梗/冠脈死亡、缺血性卒中及出血風險。研究顯示，口服抗凝葯（OAC）聯合氯吡格雷的療效和安全性等於或優於三聯抗栓治療。

法國CORONOR註冊研究納入了4184例房顫合并穩定型冠心病的門診患者，旨在分析此類患者抗栓治療時的出血事件。研究中，67.4%的患者僅進行抗血小板治療，其中20.8%的患者進行雙聯抗血小板治療（DAPT）；約11%的患者應用維生素K拮抗劑，大部分患者聯合阿司匹林或氯吡格雷治療。

研究中，99.3%的患者接受≥1種抗栓治療，67.4%的患者接受了單純的抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷），20.8%的患者同時接受阿司匹林和氯吡格雷治療。另外，11.1%的患者還接受華法林治療，僅119例患者接受單純的維生素K拮抗劑（VKA）治療。隨訪2年顯示，房顫合并穩定型冠心病患者華法林聯合抗血小板治療時，大出血風險顯著增加。

美國一項研究顯示，對於穩定型冠心病合并房顫患者，華法林聯合阿司匹林（HR=1.12）或氯吡格雷（HR=1.53）的心梗/冠心病死亡風險與華法林單葯治療時相當。

因此，對於房顫合并冠心病的患者來說，雙聯抗栓治療即可，過於積極的抗栓治療或增加患者的出血風險。

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房顫合并冠心病抗栓治療的指南推薦

《2014年AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南》指出，房顫合并急性冠脈綜合征（ACS）且CHA2DS2-VASc評分＞2的患者，若無禁忌證，則應口服華法林進行抗凝治療（Ⅰ，C）。對於行冠脈血運重建（經皮或手術）且CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，氯吡格雷（75 mg/d）+OAC雙聯抗栓治療是合理的，可不加用阿司匹林（Ⅱb，B）。房顫患者接受PCI治療時，選擇裸金屬支架（BMS），儘可能縮短DAPT時間是合理的（Ⅱb，B）。

《2014年歐洲非瓣膜性房顫合并急性冠脈綜合征和/或接受經皮冠脈/瓣膜介入治療聯合共識》指出，對於發生心臟急性缺血事件或行PCI的房顫患者，首先應評估其卒中風險， CHA2DS2-VASc評分＞2，則栓塞風險高危；其次應評估患者的出血風險，HAS-BLED評分＞3，則為出血高危；之後應查看患者的臨床狀況，是穩定型冠心病還是不穩定型冠心病，及是否需要行PCI等；最後再決定患者的抗栓治療策略，具體如下圖。

抗栓策略流程圖

對接受支架治療的房顫患者，美國與歐洲指南的推薦基本一致，略有差異。兩大指南對治療時間的推薦基本一致，且均指出1年後應停用抗血小板藥物，並長期抗凝。主要區別在於對國際標準化比值（INR）的推薦，美國指南推薦INR為2～3，歐洲指南則推薦INR為2～2.5。此外，美國指南更強調雙聯抗栓治療（抗凝+氯吡格雷），歐洲指南則根據卒中、出血危險分層及患者臨床狀況確定三聯或雙聯抗栓治療策略（即「四步法」）。

《2016年ESC房顫管理指南》則推薦，冠心病合并房顫患者盡量縮短雙聯或三聯治療時間。其指出，對於穩定型冠心病合并有卒中風險的房顫患者，擇期支架置入術後，可進行阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯抗栓治療1個月，以預防複發冠脈和腦缺血事件（Ⅱa，B）。對於置入支架的ACS合并卒中風險的房顫患者，可使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯治療1～6個月，以預防複發冠脈和腦缺血事件（Ⅱa，C）。對於未置入支架的ACS合并卒中風險的房顫患者，可使用阿司匹林/氯吡格雷聯合OAC雙聯治療12個月，以預防複發冠脈和腦缺血事件（Ⅱa，C）。抗栓治療，尤其是三聯治療，應權衡冠脈缺血事件和出血風險，盡量縮短治療時間（Ⅱa，B）。部分患者可使用氯吡格雷（75 mg/d）聯合OAC的雙聯治療代替三聯治療（Ⅱb，C）。

房顫並發ACS患者的抗栓治療策略

擇期PCI治療後房顫患者的抗栓治療策略

在《2016年ESC房顫管理指南》中，還將新型口服抗凝藥物（NOAC）作為房顫卒中預防的標準治療藥物，列為Ⅰ類推薦。其指出，對於卒中風險高危的房顫患者，應使用OAC預防卒中，且NOACs優於華法林。

此外，不同NOAC存在差異，如下圖。對於伴發冠脈疾病的房顫人群，更推薦使用利伐沙班，如下圖。

不同NOAC的差異

不同NOAC相關推薦

在出血併發症處理方面，《2015年EHRA實用指南》對應用非維生素K拮抗劑治療非瓣膜性房顫患者（更新）》給出推薦。其指出，在處理出血併發症時，應詢問最後一次NOAC給葯時間，采血評估腎功能、血色素和白細胞水平，並快速評估凝血功能（如下圖），提示NOAC的短半衰期或使停葯時間成為處理NOAC出血併發症最重要的「拮抗劑」。

最後，楊傑孚教授指出：房顫合并冠心病患者的發病率高，預後差；OAC聯合氯吡格雷的雙聯策略療效和安全性不劣於三聯抗栓治療；對於接受支架治療的房顫患者1年後應停用抗血小板藥物，並長期抗凝治療；與其他NOAC相比，利伐沙班或可顯著降低冠脈事件；房顫患者接受PCI治療時，應選擇BMS，以儘可能縮短DAPT時間。

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編輯 郭雪梅┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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