「ESC重磅研究前瞻」五圖弄懂房顫冠脈介入術後抗凝策略兩大研究

心房顫動（房顫）合併冠心病是臨床上常見且特殊的患者群，對該類患者如何正確地進行抗栓治療是臨床亟需解決的棘手問題。新型口服抗凝葯（NOAC）在房顫合併冠心病患者中的療效和安全性仍有待確證。

已公布結果的PIONEER AF-PCI（利伐沙班VS華法林）研究是第一個比較NOAC與華法林在行PCI房顫患者中的療效和安全性的研究。

該研究證明，房顫患者接受冠脈介入治療後，採用低劑量NOAC+P2Y12抑製劑或極低劑量NOAC+雙聯抗血小板治療，較華法林+雙聯抗血小板治療可顯著降低出血風險，但未能證明NOAC較華法林顯著降低大出血和心血管死亡、心肌梗死和卒中複合終點事件的風險。

在2017年8月底歐洲心臟病學會（ESC）大會上，即將公布結果的RE-DUAL PCI?（達比加群VS華法林）在會前就已經吸引了眾多學者的關注。

通過5張圖，讓我們搶先了解RE-DUAL PCI? 研究。

1、RE-DUAL PCI^TM的研究設計

RE-DUAL PCI?研究是一項在2502例非瓣膜性房顫冠脈介入患者中進行的全球、事件-驅動、臨床Ⅲb期、前瞻性、隨機、開放標籤，盲法評估預後（PROBE）的活性對照研究，旨在驗證達比加群在這類患者中的安全性和療效。

該研究中，受試者被隨機分為3組（每組834例），分別接受達比加群（150 mg BID）加一種抗血小板藥物 (P2Y12抑製劑)、達比加群（110 mg BID）加一種抗血小板藥物（P2Y12抑製劑）和華法林加二聯抗血小板藥物（阿司匹林+P2Y12抑製劑）治療。

試驗主要終點是評估至首次發生國際血栓與止血學會（ISTH）定義的大出血事件和臨床相關的非大出血事件（CRNM）發生的時間。次要終點評估至首次事件（死亡、血栓事件）發生的時間，包括全因死亡（心血管、非心血管或原因不明）、 心肌梗死、卒中/全身性栓塞、計劃外血運重建（經皮冠狀動脈介入治療/冠狀動脈旁路移植術）。

2、治療方案：RE-DUAL PCI^TM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

兩項研究均採用NOAC加一種P2Y12抑製劑的策略作為對照組，RE-DUAL PCI?研究中使用的P2Y12抑製劑為氯吡格雷/替格瑞洛，PIONEERAF-PCI研究中使用的P2Y12抑製劑主要為氯吡格雷，少數為替格瑞洛（5.2%）。

替格瑞洛是目前臨床新興的抗血小板藥物，RE-DUALPCI的治療方案既重視了傳統的抗血小板藥物，又考慮到臨床新興藥物的出現，緊跟臨床的流行趨勢, 其研究結果也因此更有望給臨床醫生提供更多的用藥指導。

3、用藥劑量：RE-DUAL PCI^TM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

RE-DUAL PCI?研究採用達比加群的常規劑量（110 mg BID 和150 mg BID），這兩個劑量已在既往三期和上市後研究中得到充分檢驗。

PIONEER AF-PCI研究中所用的利伐沙班劑量為15/10 mg QD，我國和歐美國家並未批准該劑量在非瓣膜性房顫中使用（獲批劑量是20/15mg QD）。

RE-DUAL PCI?研究在用藥劑量的選擇上更加貼近臨床，選擇常規的劑量，其結果更具有臨床參考意義。

4、安全終點：RE-DUAL PCI^TM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

RE-DUAL PCI?研究主要終點由公認的安全終點指標（ISTH定義大出血和臨床相關的非大出血）組成，且所有事件（100%）均需經過獨立委員會盲法裁決，主要終點的統計學效力達到83.6%。

PIONEER AF-PCI研究以TIMI大出血、TIMI小出血和需要治療的出血為複合主要終點，其中「需要治療的出血」很少用於臨床研究，且該研究的主要終點僅有少部分（15%）被獨立委員會裁決。

RE-DUAL PCI?研究採用預先設定的方式，對所有主要終點和次要終點進行評估，PIONEER AF-PCI研究則是在事後進行評估。

RE-DUAL PCITM研究的終點指標用於評估達比加群在行PCI房顫患者中的安全性具有高度說服力。

5、療效終點：RE-DUAL PCI^TM研究 vs PIONEER AF-PCI研究

RE-DUAL PCI?研究對有效性終點進行預先分層，療效終點的統計學效力約為70%，在療效比較上具有統計學效力，可以評估患者預防血栓事件的保護作用。

PIONEER AF-PCI研究有效性的統計學效力為5.4%~13%，不能排除患者在血栓事件上未被保護。

在結果分析方面，RE-DUAL PCI?研究分析意向治療人群（滿足入組標準，入組後至少服用一次研究藥物、且具有用藥後評價資料的病例），無論是否停止服用研究藥物，所有患者都保留在研究中進行獨立分析。

PIONEER AF-PCI研究則分析治療人群（滿足入組標準，且按照方案完成了試驗全過程的病例），不能耐受雙重抗血小板治療必須停止研究藥物的患者，將從最終的治療結果分析中剔除。

由此可見，RE-DUAL PCI?研究在療效的比較上具有較高的統計學效力，在比較達比加群在行PCI房顫患者中的療效上，不會因剔除某些患者，導致事件缺失的可能，因而有很大可信度。

據悉，在今年的ESC大會上，還會公布AUGUSTUS ACS/PCI（阿哌沙班VS華法林）和ENTRUST-AF-PCI（依度沙班VS華法林）的研究結果。屆時，我們將進一步獲得NOAC用於冠脈介入術後房顫患者中的安全性和療效的循證證據。

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