一個由嗎啡引發的醫療糾紛（二）：不要再妖魔化嗎啡
劉端祺中國抗癌協會副秘書長
陸軍總醫院專家組
王傑軍中國癌症康復與姑息治療專業委員會主任委員
上海長征醫院腫瘤科
樊碧發中國醫師協會疼痛科醫師分會會長
中日醫院疼痛科
寧曉紅北京協和醫院老年醫學科
方 紅北京大學第一醫院腫瘤化療科
陳 釩北京大學腫瘤醫院中西醫結合科暨老年腫瘤科
陳小燕北京市順義區醫院腫瘤內科
禇 倩華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科
劉 波山東省腫瘤醫院腫瘤內科
劉 勇東南大學醫學院附屬徐州醫院
徐州市中心醫院腫瘤內科
關鍵詞嗎啡臨床應用
嗎啡是緩解呼吸困難的有效藥物
王傑軍：本例患者開始使用嗎啡曾經取得了療效，後來應用又間隔了足夠長的時間，應用的還是常規劑量，怎麼會抑制呼吸成為死亡原因呢？
在此案中，患者血氧飽和度在使用嗎啡前後分別為88%和92%，去世前為70%，說明患者並未到呼吸衰竭程度，並未出現明顯呼吸抑制。這麼危重的患者，隨時可能死亡，造成死亡的原因也可以有很多，為什麼要怪罪嗎啡呢。看來，洗刷嗎啡污名的工作還要繼續做下去。
劉端祺：權威的《美國NCCN關於成年人癌症疼痛治療指南》和《美國NCCN關於癌症患者的姑息治療指南》中，自20世紀90年代即明確規定，針對癌症晚期患者的呼吸困難可以應用嗎啡治療，對急性進展的呼吸困難還需要考慮增加嗎啡的劑量和滴定速度；國內外對此早已達成共識。另外，急性心梗、心源性哮喘也是嗎啡使用的適應證，被寫入教科書已達數十年。
褚倩：由於目前在中國還沒有關於晚期腫瘤患者呼吸困難的治療指南或專家共識，只能參考現有的國際權威的NCCN姑息治療指南和國際臨終關懷與姑息治療學會（IAHPC）制定的基本用藥目錄。在NCCN指南和IAHPC基本用藥目錄中，嗎啡都是治療呼吸困難的推薦用藥。特別值得一提的是，在IAHPC頒布的33中基本藥物中，呼吸困難的唯一指定藥物即是嗎啡。這個患者使用嗎啡是有依據的。
劉勇：很遺憾，目前對嗎啡在呼吸領域的研究並不像在疼痛領域那麼透徹，但實踐證明，它的確是緩解呼吸困難的有效藥物。最新版的WHO國際臨終關懷與姑息治療學會各種共識和指南都反覆確認，大量臨床經驗證明使用，嗎啡治療疼痛是有效且安全的，並且鼓勵使用。
劉波：在我複習的20多份文獻中，40餘家姑息治療中心，18家非治療中心，1700餘例嗎啡治療呼吸困難的臨床案例（不只是癌症，還包括慢阻肺疾病、肺癌等相關疾病以及對老年患者呼吸困難的治療），均證明呼吸困難時使用嗎啡是安全有效的。有關嗎啡對呼吸困難的治療的法律滯後需要各位醫生和專家的推動，不僅使患者獲益，也保護醫生。
給醫生法律保障 讓醫生安心使用嗎啡
王傑軍：事實上，無論是醫生還是患者，都對阿片類藥物包括嗎啡認識不足。今年9月，中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會發布了《全國百家醫院癌痛合理用藥情況調研》，該調研在全國17個省（區、市）175家醫院開展。調研發現，仍有50%中度癌症患者使用的僅僅是非強阿片類藥物。影響阿片類藥物使用的主要因素包括患者的顧慮，以及醫生「重治癌，輕治痛」的錯誤觀念。
褚倩：使用嗎啡治療晚期腫瘤患者的呼吸困難在醫療原則中是正確的，但需要更多的渠道教育醫生，通過微信、視頻等遠程授課的方式，使沒有條件參會的基層醫生、偏遠地區醫生隨時聽課。使基層醫生敢於在現行法規的保障下安全地使用嗎啡。
寧曉紅：在醫院層面，應該向醫生開展嗎啡臨床應用的相關培訓，使醫生有能力和權利去幫助患者。嗎啡的使用應該是每個臨床醫生最基本的技能。很遺憾，如今的醫生仍然缺少有關麻醉處方權方面的培訓。對於實施緩和醫療的醫生來說，嗎啡是幫助生命有限的患者平安度過生命最後階段最有利的武器。應該給予醫生權利，保證醫生安全、有信心地使用嗎啡。
陳小燕：有關嗎啡的使用的教育應該伴隨在整個醫療行為中，從對醫學生的本科教育到醫生畢業後的繼續教育，都應涉及腫瘤、姑息治療的學習。
樊碧發：日本眾議院成立了「慢性疼痛對策立法議員聯盟」，召開立法聽證會，專門就如何控制慢性疼痛的問題進行立法討論。我應邀作了主旨發言，介紹了我國疼痛醫學的情況。日方表示，在建立疼痛獨立學科，以及多學科合作機制方面，中國超過了日本，日本應向中國學習。首相夫人蔘會，20多名國會代表參加討論，從政府角度表達了對控制慢性疼痛的支持。
由此我感到，慢性疼痛需要立法，無論是發達國家還是發展中國家，對慢性疼痛的關注都遠遠不夠，始終是專家、學者、社會工作者在推動，而要將推動落實到行動上，則需要科技部、教育部、衛生部、財政部等共同努力。
劉端祺：呼籲各位醫生不要光學習專業技術，還要積极參与有關民生的政策制定。我曾經向一位人大表建議，希望他提一個讓全民可以實現止痛藥物基本免費的提案，可以先從最值得關注的癌痛患者做起。儘管目前還很難迅速實現這個理想，但總要有人首先提出來，最終一定會實現的。
關鍵詞患者教育
提高公眾對於癌痛治療的認識
王傑軍：我國晚期腫瘤患者到醫院的目標和預期很難實現。歐美國家調查，非小細胞肺癌患者到醫院後，只有60%希望把病治好，而絕大部分中國晚期癌症患者是希望治癒。如何通過告知，降低患者期望值，告訴他們到醫院來不是治癒的，而是改善癥狀為主，進而改善生活質量，非常重要。
褚倩：前不久，我們搶救一名重病患者，這已經是第五次了，感到回天乏術。患者家屬卻對我們說：「前四次你們都救活了，這次你們也必須救活。要是救不活，有你們好看。」在很多患者心裡，醫生就是應該能救活所有患者。
患者和家屬過高的治療期望值需要引導。如果整個社會對於醫生、醫院抱有過高的期望，那麼無論對於醫生還是醫院甚至整個醫療環境，都不是好事。患者就醫的觀念需要政府和社會媒體的正確引導。
劉勇：宣教可以從根本上既保護患者又保護醫生，讓公眾及全社會對於醫療行為、醫療常識擁有最基本和正確的認識。
美國MD安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）的Brella教授做了一項調查，他將姑息治療（palliative care）這個「容易讓人產生歧義」的名詞改成支持治療（supportive care）後，轉到支持治療系統中的患者比例上升了41%。在美國，人們提到姑息治療，也會將其與臨終關懷（hospice care）聯繫在一起。
法律有滯後性，呼籲從個人、醫院、協會到國家的層面上宣傳教育，使大眾認識到嗎啡的使用是癌痛治療的一部分，癌痛治療僅僅是姑息治療的一部分，我們需要提高公眾的認識，提高患者的認識。當大家對於諸如嗎啡一類的藥物，有了正確的認識後，就會從根源上杜絕很多糾紛的發生。
其實說到底，問題的根源都在於教育。
劉波：患者教育是很重要的一部分內容。我們的南丁格爾志願團隊中，幾乎每天下午每個科室都會有不同形式的宣教活動，甚至會把癌痛拍成情景劇，向患者介紹我們是如何去做的，不用擔心嗎啡成癮、副作用等問題。總之最終的目的都是為了讓患者更加了解疾病、更加了解醫生做了什麼。
改變社會舊有的錯誤觀念
陳釩：本例訴訟的發生其實與社會觀念直接相關，因為大眾的普遍認知中，嗎啡並不是一個好東西，而是毒品，能上癮，甚至有人會認為是毒藥。很多錯誤觀念的出現，並沒有得到及時矯正。
故此，在這樣的社會背景下，致使很多與醫療相關內容的不完善。這就需要我們去改變舊有的錯誤觀念。關鍵是怎麼改。
錯誤的觀念是精神層面的問題。我們需要通過一種方法去告訴患者某一種藥物是安全的。首先就需要在我們自己的領域內形成專家共識，並建立起這樣一種共識的宣傳機制。之後再從領域內向全社會傳播，告訴大家什麼是對的，什麼是錯的。
社會觀念要想改變絕非易事，是一個系統工程。專業人士要形成行業內的共識，政府層面搭建好平台，更重要的是如何將這種想法滲透給老百姓。此時媒體的作用就顯現出來了。有些影片中，可以看到因患癌懼怕疼痛而跳海的畫面。這種觀念其實完全是錯誤的，對於老百姓的影響更是根深蒂固。因此，媒體通過宣傳改善大家的觀念，任重道遠。
劉端祺：我國是唯一因為鴉片在本土打過兩次戰爭的國家，對嗎啡的恐懼心理深深根植於我們的社會生活的各個層面，以刮骨療毒為代表的忍痛文化一直被我們歌頌，而我們常常忽略了這種歌頌有時是片面的、有害的。
所以，對嗎啡的正確使用首先是一種觀念的變革，一種民族文化的充實和再認識。我認為，這是我們在這裡討論這個案例的文化價值所在。今後的某個時候，在我國的某個地方，難免會出現一個或幾個濫用阿片類藥物的刑事案件，如果我們有了這種文化層面帶有移風易俗意義的認知，就不會讓幾顆老鼠屎壞了一鍋湯，我們的腫瘤治療隊伍、止痛隊伍就不會亂了陣腳，一定會淡定處置，繼續做我們該做的事情。
關鍵詞雙重效應
用倫理學將道理說通
寧曉紅：嗎啡在臨床應用前的溝通十分重要，非緩和醫學相關科室的醫生或者患者，容易在嗎啡的用量和使用方法上產生異議。因此醫生在與家屬溝通時應該明確告知嗎啡的「雙重效應」，即使用嗎啡的目的是為了緩解癥狀，同時告知不良後果。這種後果是預知的，但並不是我們所希望的，一旦在治療過程中出現，不能算是醫生的過錯。
溝通是保護醫生最好的手段。只要與患者溝通到位，患者和家屬接受嗎啡藥物的治療，就不存在任何禁忌。醫生應該學會溝通，學會運用倫理學將道理說通。
其次，病程記錄應該成為保護自己的武器，將與家屬溝通的具體內容記錄下來，包括用藥目的，如何與家屬溝通以及家屬如何回應等具體內容，體現出「人情味兒。」
關鍵詞醫療鑒定
「醫療鑒定不規範不專業」 最終受傷害的是患者
王傑軍：鑒定、法院判決，如何能做到更加合理，更加規範？有很多問題值得我們去探討。
樊碧發：我國現在沒有太多有關阿片類藥物使用類似案例的判決，這讓我想起了在法學界有種說法，叫「有律按律，無律按例」，即一類問題的第一個判決將對今後影響深遠。
所有的司法都來源於實踐，我們正是在為良好的立法提供良好的素材。慢性疼痛的對策是困擾全球的問題，無論是發達國家還是發展中國家，都需要立法，慢性疼痛是人權，不能只喊口號，要落實到行動上。
寧曉紅：在法律判決過程中，要有專業人士參與，例如這個案例至少要有疼痛科使用嗎啡的專家，如果都不懂嗎啡，如何能夠做出正確的判決。
方紅：類似於這樣專業領域內專家討論都存在異議的情況，希望在鑒定過程中除了鑒定專家以外，是否能有其他途徑，例如成立相關醫療顧問委員會，或邀請相關領域內專家進行討論。
一個關於嗎啡應用的判例的產生，會對今後的醫療行為產生很大影響。如果判斷錯誤，大部分醫生可能就不再給患者使用嗎啡，就會少了一種緩解患者病痛的途徑，最終受害的還是患者。
劉端祺：我留意了一下最近全國範圍內的不少醫療鑒定結論，絕大多數斷定醫方「輕微過錯」或「輕微責任」，有的確實醫方有「輕微」問題，也有不少明顯是「雞蛋裡面挑骨頭」。
要命的是，一旦鑒定確立，就非常權威，雖有申訴機會，有時理由也很充分，但那個結論的權威性往往不可撼動，難以改變，成為法官判決的依據。如果這種「『輕微』模式」成為醫療鑒定的常態，無疑將是我國醫院的災難。
按現行法律，這個「輕微」很「值錢」，少則幾萬，多則十幾萬，甚至更多。有的醫院和醫生之所以採取息事寧人的態度也是因為沒地方說理，只好賠錢了事。這就使一些醫鬧或懷有一些不良企圖的人，把告醫院當成非常隨便而且比較容易來錢的行為。
需知，絕對正確的治療和絕對完美的病歷是不存在的，要想找出點「輕微問題」並不難。事實上，在北京已經有睾丸癌治癒十幾年後狀告醫院診斷錯誤（理由是癌症為什麼活這麼長），儘管證明診斷不錯，仍因「告知不充分」獲賠數十萬元的例子。此風萬不可長，否則，社會上將很快有人發現這個「秘密」，醫院將成為風聲鶴唳之地。
所謂的「第三方醫療鑒定」據說只有中國才有。我們有時應該反思這種鑒定的存在是否合理，它到底應該如何存在。這是此案之外的題外話，當然，其實也不是題外話。參加這種鑒定的醫生需要掌握多少專科知識、緊跟多少醫療前沿進展？但是，目前在中國、在世界，有這樣的萬能醫生嗎？
（原文刊載於11月3日醫師報）
京津冀一體化醫療示範單位高薪誠聘醫療管理、技術人才，薪酬可達200萬
河北燕達醫院緊鄰北京東燕郊，是燕達國際健康城六大獨立板塊之一，是一座按照JCI硬體標準建造的集醫療、科研、教學於一體的非營利性大型三級綜合醫院。
燕達國際健康城外景
在京津冀協同發展這一重大國家戰略下，燕達醫院做為試點單位，與北京朝陽醫院等單位緊密合作，先後成為河北、北京二地城鎮職工、城鎮居民、新農合定點醫療機構，並獲得事業編製。
燕達國際健康城基本情況
為了實現健康城發展目標，現特向國內外誠聘各類管理人才及技術人才（學科不限點擊連接http://www.yandaco.com/yanda/jkczpgg.html查看詳情）根據受聘人員資歷享受以下不同待遇：給予高薪（高級人才年薪200萬以上），解決戶口、子女上學、家屬就業、安置經費、配備專車、職稱晉級、出國深造、解決住宅(80-120平米)等。對於高級人才還給予足額科研和學科建設經費。另還可通過醫院管理和學科技術等加盟方式，成為醫院或學科合伙人，實現共同發展。
聯繫人：張先生 010-80841240 18531815518
郵箱：hr_yand@163.com
編輯、排版：《醫師報》張璐
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