桂枝湯去掉了桂枝，再加茯苓白朮當如何？

導讀：在《傷寒論》中，桂枝湯加減變化，奧秘無窮，桂枝湯加減系列方劑，也被稱之為桂枝類方，從仲景的角度來看，每一類方，都是自成體系的。在桂枝湯類方中，把桂枝湯的桂枝去掉了，再加茯苓和白朮，這中間有什麼奧秘呢？且看下文：

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

桂枝去桂枝加茯苓白朮湯方

芍藥三兩 甘草二兩(炙) 生薑(切) 白朮 茯苓各三兩 大棗十二枚(擘)

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本雲桂枝湯，今去桂枝，加茯苓白朮。

一，這一條乍一看很矛盾，也有爭議，但是實際上，這條所言很對。

二，仍頭項強痛，發熱，無汗，注意「仍」字，證明沒有服藥的時候，已經是這樣了，先看癥狀，應該是個葛根湯證，反正不能單純用桂枝湯，但是往後再看，同時還有心下滿，微痛和小便不利，這六個癥狀和在一起，就不是桂枝湯證，也不是葛根湯證了，單單從字面說，無汗發熱得用到麻黃，小便不利得用白朮茯苓。可以參考金匱里的麻黃加術湯。但是這裡已經用過桂枝湯，還有下法了，沒用。這裡為何前醫要用到桂枝湯，因為看到似乎有表證的癥狀，而為何又用到下法，是看到了心下的不適，想當然的以為有里熱證需要下。實際上，這都是不正確的治法，古代醫生包括現在的一些中醫，對傷寒論運用的比較機械，有些時候不明情況，先汗，看還不好，就再下，治病處方不搞清楚內在情況就亂用，即便碰巧治好了，也沒有什麼意義。

三，實際用的時候，會發現，有些患者，發燒了，感冒了，但是解表不管用，可能脈也根本不浮，而且如果解表了，頭會更不舒服，還會影響到耳朵，覺得耳朵裡頭不舒服，疼，聽力有時候也會受到影響，這個時候小便怎麼樣就是非常關鍵的一個點了，這裡也在提醒大家，中醫問診，大小便的重要性，一定要詳細的問清楚才行。

四，這裡的根源，其實就是下頭氣化不利，出了問題，直接通利小便就是了，而且解表和通利小便之間是有聯繫的，解表後外邊通暢了，大小便都會受到影響，反過來，如果小便不利，也會濕阻而導致陽郁，從而發熱，這個時候通利小便即可通陽。這兩者之間的關係，這麼說吧，你用個塑料袋子，裝水，之後系一下，提著，放到你們家廚房的水池上頭，水池裡一般都有塞子，按下去能存水，提上來能放水，現在的問題是，想讓這個袋子里的水從水池裡的孔流進去，怎麼辦？無非就是在上，在袋子上捅個洞，水自然就留下來了，在下呢，把水池裡的塞子提上來，自然流下來的水就順著下水道流走了，目的就達到了。而這個的桂枝去桂加茯苓白朮，就是上頭水下來了，但是塞子沒提起來，是下頭的問題，因此提塞子就行了，也就是加強氣化，通利小便，水就出去了，反應到人體就是小便就利了，而往後會講到的五苓散的情況是不僅下頭塞子是閉塞的，而且上頭的盛水的袋子，也沒有扎孔，水下不來，下頭還堵，是這麼一個情況，因此用的方子里既有通利小便的葯，也有治上解表的葯。

而後世的葉天士曾說過，「通陽不在溫而在利小便」，後世溫病學中論及濕溫以及相關治法，其實也是對傷寒論這裡以及往後的五苓散，豬苓湯等的一個發揮延伸，是很有意義的。

（本文為原創內容，作者授權發表，首發於企鵝號。本文作者為馬騰飛中醫師。未經授權，請勿轉載。若欲了解更多中醫健康養生資訊，請關注微信號jinlanzhongyi）

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