不傳之秘：萬方之祖桂枝湯，歷代大家居然這麼用！

漢代醫聖張仲景所創的桂枝湯，葯僅五味，配伍卻十分精妙，是歷代醫家效法的準繩。張仲景將此方列為群方之冠，後世有人稱之為「萬方之祖」，其地位顯而易見。桂枝湯這般霸氣的存在，後世醫家倒也沒有辜負它「萬方之祖」的美譽，南宋醫家許叔微、清代名醫吳鞠通、葉天士等人，臨證妙用桂枝湯的實例，也不在少數，今且分享4則醫案，以饗同好！

【1.許叔微醫案】

治裡間張太醫家，一婦病傷寒，發熱，惡風，自汗，脈浮而弱。許曰：當服桂枝湯。彼云：家有自合者。許令三啜之，而病不除。詢其藥用肉桂耳。許曰：肉桂與桂枝不同。仲景《傷寒論》用桂枝者，蓋取桂枝輕薄者耳，非肉桂之肉厚也。蓋肉桂厚實，治五臟用之，取其鎮重；桂枝清輕，治傷寒用之，取其發散，今人一例，是以無功。許自製以桂枝湯，一啜而解。

寥笙註：本案亦太陽中風桂枝證。雲病傷寒者，外感之總稱也，不必於風寒而鑿分，要在證候之虛實而分辨。患者初服桂枝湯三啜而病不解，非方不對證，而是用藥有誤。桂枝湯以桂枝為主葯，而易以溫里祛寒之肉桂，則在表之風寒必不能除，故服之病不解。許詢明其故，暢論肉桂與桂枝之功用各殊，不能一例觀，遂自製用桂枝湯一啜而解。桂枝辛溫，解肌發汗；肉桂辛熱，溫中散寒，一為解表葯，一為溫里葯，主治各別，混同施用，是以無功，醫者固不可不先明藥性也。

【2.李士材醫案】

治吳君明，傷寒六日，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景曰：「傷寒，不大便六七日，頭痛有熱……小便清者，知不在里，仍在表也。」方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以譫語狂笑為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發譫妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執，向使狐疑而用下藥，其可活乎？

寥笙註：本案為桂枝湯證變證。《傷寒論》原文第56 條說：「傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其人小便清者，知不在里仍在表也，當鬚髮汗，宜桂枝湯。」患者傷寒六日，表裡兼病，究竟宜汗宜下，這是辨證的關鍵所在。眾醫議承氣下之，以為不大便六七日，譫語狂笑，里證急，故宜下也。獨士材以為不大便六七日，頭痛，有熱，小便清者，知不在里，仍在表也，當以汗解。眾醫與士材各有所見，脈症合參，從整個病情考慮，病人脈浮而大，雖不大便六七日，而腹無脹滿之苦，仍頭痛有熱，自汗，小便不黃，表症仍在，應以桂枝湯調和營衛，解肌發汗，故葯後及夜而譫語狂笑皆止，明日大便自通，承氣證之假象，一劑而兼愈。所以治病無他秘訣，秘訣在於辨證，尤其在於辨證辨得准。

【3.吳鞠通醫案】

治一人，頭項強痛而惡寒，脈緩，汗出，太陽中風，主以桂枝湯。

桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生薑6g，大棗6g。

水五杯，煮二杯。第一杯服後，即食熱稀粥，令微汗出佳；有汗，二杯不必食粥，無汗仍然。

寥笙註：本案為太陽中風證。《傷寒論》說：「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名曰中風。」患者癥狀與本條相符，故用桂枝湯原方為治。末句說：「無汗仍然。」是指服桂枝湯後未能微似汗出而言，仍須啜熱稀粥以助汗。吳氏為清代溫病學家，著有《溫病條辨》，甚行於世。溫之與寒，判若水火，一熱一寒，不容混淆，認得溫病清，方辨得傷寒明。此案為吳氏治太陽中風的病例，有是症便用是方，辨症證治，絲毫不容假借。世有執無病不熱者，於是悉用涼寒之葯；執無病不寒者，於是悉用溫熱之劑，不從客觀實際出發，只憑主觀臆斷用事，入主出奴，病人受殃。吳氏長溫熱之治，而能熟用傷寒方，可謂通家。案雖一般，特選輯之，於以見傷寒與溫病，固客觀存在，不以醫者之主觀好惡為轉移也。

【4.葉天士醫案】

治一人，屢屢失血，飲食如故，形瘦面赤，稟質木火，陰不配陽。據說服桂枝湯治外感，即得此恙。凡辛溫氣味宜戒，可以無妨。徐靈胎批曰：咳嗽夾火者，服桂枝湯必吐血，百試百驗。

寥笙註：本案為桂枝湯禁忌證。《傷寒論》說：「桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。」「若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。」「凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。」桂枝湯滋陰和陽，調和營衛，為治太陽表虛證之方。若其人脈浮緊、發熱汗不出之傷寒表實證，應以麻黃湯開表發汗，桂枝湯是禁劑。若酒客病，因內蘊濕熱，桂枝湯助熱礙濕，得之則嘔，所以桂枝湯對酒客也是禁用劑。此外，凡素有濕熱之人，以及陰虛陽旺之火體，桂枝湯辛甘溫散，如其誤服，都能引起失血。所以經文說，凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也，這是有所指的，不是空談。葉氏所見，及徐靈胎的批語，都是閱歷之言，是有臨證實踐意義的。識別了桂枝湯的禁忌，才能掌握好桂枝湯的適應證而運用自如，臨證時可收得心應手之效。

本文選自《熊寥笙歷代傷寒名案新注》（中國中醫藥出版社出版，熊寥笙著），最終解釋權歸原作者所有。