駁肖相如老師《「特異性方證」是醫學的最高境界》之說

中醫書友會第1191期

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I導讀：前幾日發表了肖相如老師的「特異性方證」是醫學的最高境界？一文，很快我們就收到了讀後感的來稿，歡迎同仁積极參与討論~（編輯/王超）

駁肖相如老師《「特異性方證」是醫學的最高境界》之說

作者/陳勁舟

方證的概念，在中國大陸最早由胡希恕先生首先發揚起來。那時就頗具爭議。然而，不能否認運用「方證辯證」在臨床上也能達到較好的療效，但是就因為如此，我們就應該推崇「特異性方證」嗎？而將我們所熟知的辨證論治排在第二的位置嗎？

特異性方證之說有很大的局限性

肖相如老師首先在其文中提到了「方對證的使用程度不同」。通過「主之」、「宜」、「與」、「不可與」闡明了方證的對應程度，點出「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」是在沒有方證對應的情況下的不得已而為。單純從《傷寒論》原文上來分析，的確如此。《傷寒論》分析了六經病的各種出現的癥狀與脈象，並且對其中的一小部分給出了治療的方案。但是，《傷寒論》中存在著諸多的病症描寫，書中並沒有提到如何論治。肖相如老師認為這是因為當時張仲景並沒有找到對應其證的方，因此沒有記錄。但是當我們仔細研讀《傷寒論》的時候，就能發現，其實，很多沒有出方的條文，實際上是在告訴我們鑒別診斷！

如「病人身大熱，反欲得衣，熱在皮膚，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也」。此句並沒有告訴我們「熱在皮膚寒在骨髓」或者「寒在骨髓熱在皮膚」應該如何治療。但是，張仲景把這條放在《傷寒論》裡面，他的目的是要突出特異性方證嗎？顯然不是，他是想告誡讀者不能被在外表的假象所蒙蔽。又如「傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之」。此處也是張仲景要告訴讀者臨床碰到相類似的癥狀，需要鑒別。少陰證也會出現身重，但是不能用大青龍發之。如「太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，此當發其汗。」此處說明，所謂的麻黃湯證，應當屬於表證。這句話張仲景放在這裡，顯然不是要提倡特異性方證，而是要提倡辨表裡病位。而這句話的後半句「服藥已微除，其人發煩目暝，劇者必衄。所以然者，陽氣重故也。」此句話，張仲景是要告訴我們，存在一部分病人，自身的體質陽氣很充盛，因此會出現紅汗自愈的情況。我想，張仲景在此處仍然是想讓讀者明白，虛實對於疾病發生髮展的影響，而不是推崇麻黃湯證的正確性。

在諸多的《傷寒論》、《金匱要略》條文中，又很多類似的探求病機的條文，特別是在《金匱》裡面告訴我們痰飲、懸飲、溢飲、支飲的區別；「膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲「。這句話顯然要告訴讀者，如何診斷，而要點在有伏飲，不是點出方子，因為我們知道這句話描寫的癥狀，完全可以用真武湯、小青龍湯、苓桂術甘湯加減，但是書中並沒有強調方劑，而是強調病機，或者說是致病因素，因此不難看出，仲景強調的是治療病機或者致病因素，而非特異性方證。而在《血痹虛勞》裡面，第一條便是點出出現血痹的病因病機，「夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，卧不時動搖，加被微風，遂得之。」如果張仲景想強調特異性方證，為何用了如此多的篇幅，跟我們講了一大堆病因病機？況且，疾病所出現的癥狀千變萬化，夾雜癥狀各有不同。如果說張仲景的核心是特異性方證，為何又將全書分成六經呢？為何文中會出現陰、陽、寒、熱、表、里等字眼呢？

《傷寒論》、《金匱要略》中如此的條文數不勝數。因此，不能說「方證是 《傷寒論》的核心」。更不能說「特異性方證是醫學的最高境界」。否則，為何仲景要叫我們辯證，辨病因病機，辨六經呢？

「特異性方證」有其臨床價值和實用性

特異性方證的運用，基於對條文的深度記憶。既需要學者花費時間精力在記憶上面，也使得臨床上看病速度有所提升。雖然目前存在的特異性方證數量很少，但是凡事臨床上碰到了，即可以放心使用。如「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」。另一個臨床價值，可以讓我們在特異性方證的基礎上，探尋證葯對應，如頸項僵痛可以加葛根。但，這不代表我們應該弘揚特異性方證。

岳美中先生在很早之前就已經提出，我們不但要掌握辨證論治，更要探索特異性的病症對應的特異性藥物。如上述的葛根。因此，我們不能本末倒置，將追求特異性方或特異性葯作為主導，不然我們在臨床上碰到的大部分病人，豈不都得束手無策？正確的做法應當是在辯證、辨病機、病位、表裡寒熱虛實的基礎上，增加特異性方葯的探索。重點仍然是辨證論治。

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