經方運用的三種模式，細聽詳解

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小編導讀

以張仲景的方劑為代表的經方，在整個中醫學的發展中，起到了很重要的作用，但時至今日，很多人對經方如何運用卻產生了疑惑。其實，歷代名醫都非常重視對經方的學習和運用，很多醫家也留下了對學習、運用經方的經驗和方法。經方到底該如何用？不妨先弄清經方臨床應用思路！

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一、經方臨床運用的思路

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1.有是證用是方，即所謂方證對應法

以方名證是《傷寒雜病論》的特點之一，仲景第一個歷史功績就是確定了與這些方劑相對應的證候，即所謂「方證」，論中「桂枝證」「柴胡證」即是其例。《傷寒雜病論》的「方證」指的是《傷寒雜病論》中方劑與證候相連的內容，是《傷寒雜病論》證治中的基本單位，一個方證里，融合了證候、病機，也包含有相應的方劑藥物，它們之間是緊密相連的，所以有謂「以方證為基礎，把證治方葯融為一體」。鑒於方證相應的這一特點，所以《傷寒雜病論》方的臨床運用就特彆強調「有是證，用是方」，近代名醫岳美中運用《傷寒論》方頗有心得，謂「仲景《傷寒論》言證候不言病理，證候是客觀存在，至今已1500多年，證候不變；出方劑而不言藥性，由實踐而來，有是證，用是葯，具體問題具體分析、具體解決，萬古常新。」「太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」（35）這裡的「頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘」就是麻黃湯的方證。在臨床中，凡具有「頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘」就可用麻黃湯治療，此即所謂「有是證，用是方」。論中「凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯」就是對這一原則的具體運用，同時還說明了「證不變，治亦不變」。這是《傷寒雜病論》方臨床運用的主要原則，也是其運用之常法。

然而，在方證對應中還必須注意三個問題，一是「抓主證」，二是「一方多證」，三是「知常達變」。

仲景之方證一般有明確的主證，如麻黃湯證的發熱惡寒、無汗、脈浮緊，小柴胡湯證的往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等。主證是仲景總結出來的適合在某一方劑治療的證候中最具特徵的癥狀，因而具有重要的辨證價值。劉渡舟說：「在臨床辨證時，應先抓主證。主證是指決定全局而佔主導地位的證候，所以主證是綱，綱舉目張。」並認為，主證「是辨證的核心，只有先抓定主證，才能突出辨證的重點。」所以仲景更有「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」（101）之論，並以「嘔而發熱者，柴胡湯證具……」（149）和「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」（379）作例。劉渡舟等為149條作釋時說：「……邪傳少陽，故嘔而發熱。此乃少陽主證已見，依據『凡柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具』之論，其發熱而嘔，為病屬少陽，故稱『柴胡湯證具』。」說明方證之中的證還有主次之分，有其更具特點的證，姜建國說：「……所以仲師提出『但見一證』，就是提示我們運用小柴胡湯治療少陽病時要注意抓主證、抓本質。」梅國強說：「『但見一證便是，不必悉具』句，固然語意相關，難以分割，但從辨證論治精神出發，當重在『不必悉具』，即凡見少陽主證之一，或一部分主證，便可投小柴胡湯和解之。」這對於在臨床如何抓主證而使用仲景方都很有啟迪。此外，論中對小柴胡湯證的論述還有「休作有時」（97）之謂，後世醫家據此而用小柴胡湯治療發作有規律性的「休作有時」疾病而獲效，實為深得仲景之旨。

《傷寒雜病論》的方證，既有一方一證者，但更須知有一方多證者：「太陽病，項背強，無汗惡風者，葛根湯主之。」（31）「太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。」（32）這裡同為「葛根湯主之」，但卻一為「太陽病，項背強，無汗惡風」，一為「太陽與陽明合病，必自下利」，二者見證顯然不同，這樣就出現了兩個葛根湯證。同樣，吳茱萸湯證在《傷寒論》中凡三見，一見於陽明病篇：「食谷欲嘔者，屬陽明，吳茱萸湯主之。」（243）二見於少陰病篇：「少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。」（309）三見於厥陰病篇：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」（378）這裡同是「吳茱萸湯主之」，但其所述之證則有明顯差異。這些一方多證，有的病機一致，僅是見證不同，即所謂相同的病機可以出現不同的臨床表現，具有不同的癥狀組合。

吳茱萸湯證基本上屬於這一類型，其見於少陰病篇者僅是為了與少陰病陽虛陰盛的四逆湯證相鑒別，是以陳亦人指出：「吳茱萸湯以嘔吐為主，下利、厥冷不是必備的癥狀。證屬中虛肝逆，而濁陰上犯，與四逆湯證的陰盛陽虛不同，是以雖有下利，但並不嚴重。其煩躁欲死，因陰陽劇爭所致，所以用吳茱萸湯溫降肝胃，泄濁通陽。四逆湯證是脾腎虛寒證，此是胃虛肝逆證。」但也有一方多證者，其病機也不盡一致，如葛根湯證即是，其風寒表實是一致的，但同中有異。一是風寒表實兼有太陽經俞不利，故兼見項背強；另一則為風寒表實而表邪內迫陽明大腸，故兼見下利證。余如桂枝湯證、五苓散證等，也屬一方多證之列。

方證有其常，亦有其變，故臨床運用時必須要善於知常達變。例如大青龍湯證，38條中言其為「脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者」，39條則謂其為「脈浮緩，身不痛但重，乍有輕時，無少陰證者」，這裡就是一言其常，一言其變。陳亦人說：「發熱惡寒，脈浮緊，身疼痛，不汗出而煩躁，為大青龍湯證的正局，也就是典型證候，不難辨證，已見上條。但是也有脈不浮緊而是浮緩，身不疼痛而但重，不過乍有輕時，這是大青龍湯證的變局，則較難辨證，然而只提到脈緩身重，可見『不汗出而煩躁』的主證未變，只要沒有少陰虛寒證，就應使用大青龍湯發表清里……本條主旨是要求醫生臨床必須知常達變，即使非典型證候，但只要表寒里熱的病機未變，就可用大青龍湯治療。」此外，發熱、惡寒、汗出、脈浮緩，是桂枝湯證的主要見證，也就是所謂的桂枝湯證，但桂枝湯證在《傷寒論》中出現的頻率較高，其所述見證與前所述桂枝湯證基本一致，但亦有不一致者。如汗出問題，汗出是桂枝湯證與麻黃湯證的主要鑒別點，「有汗用桂枝，無汗用麻黃」已是人所共知的常識性問題，然而論中無汗用桂枝湯者亦非鮮見，「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯」（276）即是一例。王肯堂說：「病在太陽，脈浮無汗宜麻黃湯，此脈浮亦當無汗而不言者，謂陰不得有汗，不必言也。不用麻黃湯而用桂枝湯，蓋以三陰兼表病俱不當大發汗也，須識無汗亦有用桂枝也。」《金匱要略》「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。」其不僅無汗出之證，且明言「無寒熱」，其非太陽病可知，即其他見證也與前所述桂枝湯證大相徑庭。

2.謹察病機，深析方義與藥理

仲景《傷寒論》「察證候而罕言病理，出方劑而不言藥性」，但分析研究方證的病機和方葯的功能作用對於正確運用仲景方則是一重要方法。《傷寒論》文字簡略，有時只出一個癥狀或脈象後就出方葯，如：「脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。」（51）這是舉脈略證，假如沒有風寒束表的表實證，怎麼能用麻黃湯？又如：「發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。」（69）這是突出主證，省略一般脈證，若不全面了解，分析其病機，僅據煩躁一證，怎麼能用茯苓四逆湯？通常採用「以方測證」法以求其脈證，探求其病機。要「以方測證」首先就要深諳藥性和方義，掌握方葯的功能。何任教授指出：「對藥物之認識、掌握，也是學用經方不可忽視的。方之取效，固在於辨證之準確，然亦在於對藥性之熟諳。」劉渡舟等在釋69條時說：「本條敘證過簡，若以方用茯苓四逆湯推測，則知本證為少陰陽虛，除見煩躁外，應現惡寒、厥逆、體疲、脈沉等症。」陳亦人更明確指出：「本證主方茯苓四逆湯，就其方葯組成來看，實際是四逆加人蔘湯加茯苓一味，也可以說是乾薑附子湯和四逆湯的加味方。那麼，除煩躁證之外，也可見到這些方劑的主治證候。乾薑附子湯證『無表證，脈沉微』，四逆湯證『厥逆』，四逆加人蔘湯證『惡寒脈微而複利，利止亡血也』，由此不難推知陽虛心悸、陰虛小便不利等，都可能是本證的兼見證候。總的來說，不外是陽虛液傷，因此用四逆湯以回陽，加人蔘以復陰，更加茯苓以寧心安神除煩躁。」

由此可見，深悉藥性、分析方劑的功能和方證病機乃是正確運用仲景方的關鍵，而對於拓寬仲景方的臨床應用尤為重要。陳瑞春說：「臨床實踐證明，精當的辨析病機，是拓寬經方運用的關鍵……要真正拓寬經方運用的思路，做到以一方統百病，至關重要的是洞悉病機，在病機二字上做深入細緻的文章，才是靈活運用經方的絕招。」並以小柴胡湯證為例，指出：「小柴胡湯證的病機，在論中能夠找到的脈絡是『上焦得通，津液得下，胃氣因和』三句話，這是服湯以後藥物效應的記載。若能深思這條原文，綜觀小柴胡湯對諸證的運用，細審其病機是：表裡失和，營衛不諧；脾胃失病，肝膽不利；肺氣失宣，胸陽不暢；陰陽失衡，氣血不調等方面，概括起來就是三焦不暢，樞機不運。如此橫看錶里，豎看三焦，外連肌表，內合臟腑，全面整體地認識小柴胡湯的病機，使經方的運用在臨床上運用左右逢源，恰到好處。」從而得出「臨床以小柴胡湯為中心，外感可治，內傷可調，虛證可用，實證亦宜。廣泛運用於內傷雜病，諸如心血管病，肺系病，神經系統疾病，尤其是消化系統疾病，用小柴胡湯的機會甚多」的結論。即使是敘證較詳的方證，若能深入研究其方劑和方證的病機，亦能有新的發現和突破。如對柴胡桂枝幹薑湯的應用，劉渡舟受陳慎吾先生「柴胡桂枝幹薑湯治療少陽病而又兼見『陰證機轉』者，用之最恰」的啟迪，對柴胡桂枝幹薑湯的藥物組成進行了分析，「認為這個方子有小柴胡湯與理中湯合方之義」。而用於治療「既有少陽熱象，又見太陰寒證」時則謂：「總結以上所述，本方能溫寒通陽，解結化飲，疏利肝膽之氣，善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹、小腹痛、小便不利、大便溏薄等症。」

3.重視經方的劑量

《傷寒雜病論》方用藥確切，配伍嚴謹，一味葯的增減，以至用量的多寡，皆有法度可以遵循，揭示了中醫學組方用藥的基本規律與大法，揭示了中醫臨床如何用藥、如何組方的基本原則，提示了因證設法、因法設方、因方遣葯的一系列大法，其簡捷實用、配伍嚴謹的組方特點，為後世的中醫方劑學提供了優秀的範例。後世對仲景方的研究，其範圍廣泛，總的可概括為理論研究、臨床研究、實驗研究三個方面，形勢很好。但從一些研究資料和報道來看，往往只重視其方劑的藥物組成，而忽視其劑量和煎服法，以致臨床報道失實，名為仲景方，實為「有名無實」或「以名取寵」。因為劑量是方劑的重要組成部分之一，有謂「中醫不傳之秘在量上」，仲景方藥量之秘尤為深邃，其方藥用量的增減則又為一方，如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，其藥物組成完全一樣，所不同的就是劑量不同，所以就有不同方名，其主治也就不同。然而有人借口古今度量衡的變遷，對仲景方的劑量以個人的經驗而隨心所欲地加以更改變動，造成一定程度上的誤導，這是不科學的。

姜建國說：「……然衡量有變，比例不變，所以只要掌握經方藥量比例，則不傳之秘知其在要也。」著名醫家岳美中對經方使用中的劑量問題十分重視，並就自己的切身體會多次指出「藥物用量的增損，關係重大」。他說：「一味藥量的增損即能改易功用，治療不同病證，例如張仲景桂枝加桂湯，即桂枝湯原方桂枝量加二兩，按現在適用量，桂枝原為三錢加二錢，共成五錢之量，以尋常眼光看，還是治中風有汗之桂枝湯，但卻不然，它因二錢分量之加，改治奔豚症，氣從少腹上衝心者。我曾治一婦人，患奔豚症二年，他醫投大劑奔豚之方葯未效，我投以此湯，六劑後即痊癒，最近追訪，年余未發。又《金匱要略》中小承氣湯、厚朴三物湯、厚朴大黃湯藥味相同，只有分量不同，則治三種不同病證，原書可按。藥物用量的增損，關係重大。」「炙甘草湯是治『脈結代、心動悸』的方子。原方炙甘草四兩，麥冬半升，大棗三十枚，生地一斤，另有人蔘、阿膠，多屬益陰之品，分量多較重；而生薑、桂枝、酒是陽葯，分量都輕，是為陰葯而設，重在滋陰，以陽葯推動陰葯。一醫者治一脈結代、心動悸患者，用炙甘草湯，未宗仲景藥量，而是任與6g、9g，雖服良久，無效，問於吾，囑按仲景原方藥量再服（古今衡量不一），四劑而瘥……讀《傷寒論》《金匱要略》不僅誦證記方，於藥量上尚應注意。」「不僅方葯宜守原意，即用藥分量比例亦應注意。中藥研究所曾對五苓散之利尿作用進行研究，按仲景方劑量，利尿效果最佳，若各葯等量投與，利尿效果則明顯減低。黃連苦寒，治實火，仲景三瀉心湯中有黃連，量小，意在開味健胃；而葛根芩連湯中黃連量大，用其清瀉實火也。過去有謂『中醫不傳之秘在量上』，由此可見一斑。」因此，我認為注意仲景方的劑量，也是保證療效的關鍵，是正確使用「經方」應注意的重要環節。

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二、經方的運用模式

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1.堅守原方

世稱經方派者，堅守經方之原方，完全按照經方運用，所用方葯完全是仲景方中的藥物，一葯不多，一葯不少，甚至連藥物之間的用量比例也保持原樣，如《經方實驗錄》則多宗原意而用之。近年來，根據仲景原方及其用藥量開發研製出多種新的劑型，如桂枝湯袋泡劑、麻黃湯沖劑、四逆湯口服液、小青龍湯合劑等，有利於攜帶，服用非常方便，我們最近研製的半夏瀉心湯顆粒治療幽門螺桿菌相關性慢性胃炎也就宗於這一模式。

2.隨證加減

仲景《傷寒論》強調辨證論治，以「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」為原則，同時也強調隨證加減，除在小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、理中湯、通脈四逆湯等方後設有加減法外，在條文的論述中也多有加減，如桂枝加厚朴杏子湯、桂枝加葛根湯等。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》中，從「小青龍湯→桂苓五味甘草湯→苓甘五味姜辛湯→桂苓五味甘草去桂加乾薑細辛半夏湯→苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯→苓甘五味加姜辛半杏大黃湯」，就是仲景隨證加減變化的典範，誠如《金匱要略學習參考資料》中所說：「以上六條，是在治療支飲過程中可能發現的一些變證。在變證的病機上，或為外感觸發，或為上實下虛，或為飲邪內發，或為飲邪外溢，或為胃熱上沖等，都必須全面考慮，既要治療實證，更要治療虛證。在虛實並存時，又當分別緩急，進行處理。總之，病無定候，治無定法，以上所述，亦僅舉例而已，並不是一定不變之法，目的在於啟發臨床家，要隨機應變，靈活應用。」

3.幾方合用

幾方合用，也就是「合方」法。兩張方的合用，張仲景垂範於先，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、柴胡桂枝湯等。現代之應用則更活潑，主要有經方與經方的結合，如真武湯與桃核承氣湯合方治療腎病綜合征；有將茵陳蒿湯與梔子柏皮湯合用治療急性病毒性肝炎，以增強清熱化濕的功效；也有經方與時方的合方，如五苓散與平胃散合方的胃苓湯，溫病學家吳鞠通《溫病條辨》即在《傷寒論》承氣湯的基礎上，根據臨床的不同病機，巧妙地將其與時方結合，創製了宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、黃龍湯等方，大大發展了《傷寒論》下法的臨床運用。熊曼琪等將桃核承氣湯與增液湯結合，組成了加味桃核承氣湯，治療糖尿病及其併發症，取得了較滿意的療效；還有經方與特異性用藥的結合，這種方法既保持了經方的特點與優勢，又吸取了中藥藥理現代研究的成果，如現代藥理研究證明蒼朮有降血糖的功用，所治糖尿病就有用白虎加人蔘湯再加蒼朮。我曾經用小柴胡加地黃、葛根治療過一例血管神經性頭痛的患兒，因其有休作有時的發病特點，故選用小柴胡湯為主方，而所加葛根則是鑒於其現代藥理研究證明葛根有擴血管的作用，而所加地黃則因其有養血涼血之用。

以上只是臨床運用仲景方的一點體會與思考，僅供參考，不當之處請指教。

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