痛風降尿酸治療，誰主沉浮？
作者：香港大學深圳醫院風濕免疫科 余金泉主治醫師
（轉載請徵得作者同意並註明來源）
余醫生前段時間撰文《痛風發病及診治的昨天、今天和明天》，經醫學界風濕免疫頻道、內分泌頻道等多個公眾號轉載，反響熱烈，累計閱讀量超過6萬，很多讀者及同行留言表示意猶未盡，希望能進一步介紹痛風降尿酸治療，特撰此文，感謝大家的支持。
如前文所述，痛風從何處來？痛風的發病，歸根結底是由於尿酸鹽結晶的沉積，因此，我們說，急性期抗炎治療（老百姓理解的止痛治療）只是治標，而更進一步治本的治療應該立足於降尿酸治療。痛風可不可以治癒？這個話題恐怕不但患者說不清楚，很多醫生也不敢斷言。但是，余醫生要告訴您，痛風是可以治癒的，痛風也是風濕免疫科疾病里，為數不多可以治「斷根」的疾病。而這一切，有賴於我們把關節腔內這些綠色的尿酸鹽結晶溶解，當這些晶體經過降尿酸治療溶解乾淨以後，我們堅持使血尿酸水平持續保持在360umol/L以下不產生新的結晶，那麼，此時痛風就被我們治癒了。一定記住一句話，痛風存在是因為高尿酸血症，沒有高尿酸血症，就沒有痛風！
什麼樣的痛風需要藥物降尿酸治療？
對於高尿酸血症與痛風降尿酸治療的指征，其實風濕免疫學界與內分泌學界歷來存在爭議，意見不統一。參照美國ACR2012痛風管理指南及2014ACR與EULAR聯合發布的多國痛風治療推薦以及中國高尿酸血症管理指南，結合筆者經驗，總結痛風藥物降尿酸治療的指征如下：
1）痛風性關節炎每年急性發作≥2次，需要藥物降尿酸治療。
2）伴痛風石形成的痛風慢性關節炎期患者。
3）痛風合并泌尿系尿酸鹽結石，或痛風合并痛風性腎病。
4）有心血管危險因素或合并症但無痛風發作，血尿酸水平高達480umol/L，經指導生活方式干預3-6個月血尿酸水平仍無改善。
5）無痛風發作且無心血管危險因素或合并症，血尿酸水平高達540umol/L，經指導生活方式干預3-6個月血尿酸水平仍無改善。
降尿酸治療的目標：
1）對於伴痛風石或泌尿系尿酸鹽結石的痛風患者，降尿酸治療的目標為300umol/L；
2）對於無痛風石或泌尿系尿酸鹽結石的痛風或高尿酸血症患者，降尿酸治療的目標為360umol/L。
降尿酸治療藥物，誰主沉浮？
那麼，確定患者存在降尿酸治療指征後，應該選擇何種藥物進行治療？ACR指南及多國治療推薦中，首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可以聯合用藥。而中國和日本的指南則推薦抑制生成及促尿酸排泄葯（丙磺舒或苯溴馬隆）均是一線用藥。下面具體介紹臨床常用的幾個降尿酸治療藥物。
別嘌醇
別嘌醇是最經典的降尿酸治療藥物，經濟實惠，作用效果確切，劑量可調控，根據個體耐受性，從100mg/D到600mg/D調整藥物用量。
但是，該葯存在一定的肝腎功能損害的風險，然而，這並不是我們所擔心的，只要規律監測，別嘌醇所致的肝腎功能損害屬於可控範圍。我們更為擔心的，是別嘌醇的嚴重過敏現象，約2%的人對別嘌醇過敏，其中1%屬於嚴重過敏，嚴重者可出現Stevens-Johnson綜合征，甚至威脅生命。然而，得益於醫學的發展，現在歐美、香港及我院，均要求使用別嘌醇前需檢測HLA-B*5801基因，預期判斷患者用藥可能出現的風險，大大提高了用藥的安全性。
非布司他
非布司他是近年來新面世的藥物，其降尿酸作用之強大，同行們都應該已經了解，可以實現快速達標，並且相比別嘌醇，肝腎功能損害風險更低，過敏現象罕見。以上種種優點，換來的就是「經濟副作用」，一般情況40mg/D用藥，每個月需640rmb左右。但是對於經濟條件好的病人，可以優先選擇此葯。余醫生所在醫院痛風門診，向病人耐心解釋降尿酸治療可以選擇的藥物及優缺點，大部分病人還是願意選擇使用非布司他的。筆者經驗，對於大部分的中國人群（深圳人群），非布司他40mg/D用藥即可實現達標，僅有少部分約2-3%患者需加量至80mg/D，而需要加量的患者，往往加量以後降尿酸治療效果也並不理想。
苯溴馬隆
苯溴馬隆的降尿酸治療作用力度其實一點也並不遜色，尤其中國人群中，部分患者起病是由於尿酸排出的減少，對這部分患者，使用苯溴馬隆效果相當好。苯溴馬隆50mg-100mg/D一般即可取得較好的降尿酸治療作用，達標後緩慢減量，多數病人可減量至25-50mg/D維持。
然而，使用該葯後尿液中尿酸濃度高，尿酸鹽結晶可能損傷腎小管或形成泌尿繫結石。因此對於本身就存在泌尿繫結石的患者，應避免使用此葯。而對於另外一部分，以尿酸生成增多為起病原因的患者，則使用該藥效果可能欠佳。
降尿酸治療同時預防性抗炎
如前面姐妹篇文章所提到的，開始降尿酸治療後，尿酸急劇下降的時候，也會誘發急性發作。因此，目前國際指南推薦，開始使用降尿酸治療藥物，建議同時服用小劑量秋水仙鹼預防性抗炎（如有禁忌，也可以選擇NSAID或激素），這樣可以大大減少降尿酸治療過程中痛風的急性發作，大大減少患者的痛苦，提高幸福感從而提高依從性。秋水仙鹼預防性抗炎0.5-1mg/D用量，安全性較高，預防性抗炎應維持至降尿酸達標後3-6個月方停葯。
降尿酸治療藥物療程？
那麼，降尿酸治療藥物應使用多久？這是門診患者最為關心的話題。按照國際指南，降尿酸治療不應停葯，應長期維持。而筆者經驗，經過積極降尿酸治療持續達標1年左右時間後（視乎病人病情及病程有所不同），大部分病人可減量到最小劑量維持用藥；事實上，有部分病人最後停葯後靠運動飲食等生活方式干預也可維持在較好的血尿酸水平（僅部分病人）；而有少數病人，減葯尿酸就反彈，這部分病人則需要長期治療劑量維持。
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