性交障礙，女性無法言說的傷！
作者：付虹
來源：醫學界婦產科頻道
上一篇我的文章《婦科醫生的「陷阱和尷尬事兒」：處女門事件！》裡面提到了一個病例，一位28歲的女性因為她和男朋友雖然有性生活，但是每次都是進行到一半，就因為自己疼痛難忍而終止了。結果打算讓婦科醫生幫助她用窺器把陰道撐寬鬆些，差點讓筆者陷入「處女門事件」。
對於最後這位女士的難言之隱，醫學上有一個專業的診斷，叫做性交障礙，亦稱性交困難，是指由女方原因引起的性交疼痛或陰道痙攣，發生性交困難，甚至無法進行性生活的性功能障礙。
性交疼痛是指性交時出現劇烈疼痛，並在以後的性交中反覆發作。疼痛部位在外陰部或陰道口周圍，稱為淺部性交疼痛；疼痛部位在陰道深處稱為深部性交疼痛。
陰道痙攣是指性交前或性交時，陰道括約肌（球海綿體肌）、陰道下1/3段肌肉、會陰淺橫肌和肛橫機均出現不自主的痙攣性收縮，嚴重者大腿內收肌亦發生痙攣性收縮，使外陰不能暴露，以致性交困難或性交不能。
原發性陰道痙攣佔大多數，系指從開始建立性關係時起就發生的陰道痙攣，她們排斥任何種類的陰道插入，在性接觸時，陰道口的緊閉使插入完全不可能，潤滑也可能受到影響。原發性陰道痙攣婦女在她們預期或試圖被插入時形容其感受或體驗到的疼痛或感覺「撕裂般」、「燒灼感」、或「刺痛」，許多患有陰道痙攣的婦女也從未能滿意地完成婦科檢查或陰道內用藥。
引起性交障礙的原因還有精液因素：性交時男子排出的精液含有前列腺素、對前列腺素非常敏感者可產生陰道、子宮頸及子宮體不協調收縮出現性交疼痛，此種情況較為少見。
性交疼痛的診斷標準：A.持續或反覆地出現與性交相關的生殖器疼痛。B.這一障礙導致明顯精神痛苦或關係緊張。C.除外陰道痙攣或潤滑不足、除外軸I性精神病（其他性功能障礙除外）、除外物質的直接生理作用（如藥物濫用、藥物治療）或全身性疾病原因。
陰道痙攣的診斷標準：A.持續或反覆地在插入之時出現陰道外1/3肌肉結構的痙攣性收縮，干擾了陰道插入。B.這一障礙導致明顯精神痛苦或關係緊張。C.除外軸I性精神病（如軀體化障礙）或全身性疾病原因。
陰道痙攣的A標準項為陰道外1/3的肌肉不自主收縮。確定肌肉痙攣需要通過婦科醫生盆腔檢查，患者自身難以確定。而實際工作中陰道痙攣既可以由婦科醫生也可以由精神科醫生作出診斷。境遇性陰道痙攣可能致陰道檢查無陽性發現；雖然在陰道痙攣患者能夠有陽性發現；但正常女性在婦科檢查時也有54%存在肌肉痙攣。而確定為有無肌肉痙攣強行盆腔檢查會造成後續治療更加困難。
性交疼痛和陰道痙攣這兩種性功能障礙是有所區別的，但在臨床實踐中有時卻很難把它們區分開。事實上，表淺性交疼痛的最直接原因是陰道入口處的痙攣性收縮及伴隨的性喚起與潤滑的不充分。不論引起性交疼痛或陰道痙攣、或二者同時存在的致病因素幾乎是相似的，在這樣的情況下，其造成的困難可以命名為「混合性性交疼痛障礙」。
從解剖學角度來說，陰道痙攣婦女的生殖器是正常的；從生理學角度講，這時引起的肌群痙攣性收縮與性高潮經歷中的節律性收縮截然不同。診斷常常是在常規婦科檢查時作出的，指診將難於進行或觀察到明顯的陰道口的收縮。有時，由於收縮強度很嚴重和收縮時間很長可造成疼痛，甚至婦科檢查要在麻醉情況下進行。
對於文章中的28歲的女性，筆者追問病史，她和男朋友感情很好，否認同性性趣和同性性行為，否認精神類疾病，排除了既往創傷性遭遇如被強姦、性騷擾等，否定男方有動作粗暴；否認盆腔炎病史、腹痛病史、無痛經。
告知並鼓勵患者婦科檢查的目的和方法，待患者舒適的躺在檢查床上，與科內的另一位副主任醫師一同為她檢查。戴好手套依次分開患者的陰唇、檢查前庭、尿道口等外部結構，然後緩慢地分開陰唇，檢查陰唇、陰蒂、尿道口、陰道口。無痙攣現象發生。
然後將塗好潤滑劑的戴手套的手指輕輕放在她的陰道口，稍施壓力，詢問患者無不適，隨後將手指緩緩插入陰道，當插入3cm的時候發現患者的陰道口之外的肌肉出現不隨意痙攣性收縮，可以做出陰道痙攣的診斷。
經過直腸-腹部診，查清患者的子宮前位，正常大小，活動好。雙側附件區無異常。可排除生殖系統感染性疾病如陰道炎、盆腔炎；初步排除生殖器官發育畸形、子宮內膜異位症、盆腔靜脈瘀血證。當然了，像這位女性是從第一次性交就開始在以後的每次性交都發生的是屬於原發性障礙；而曾有過成功的性交，但以後的性交中發生障礙，常與器質性病變引起。
對於文章中的女性，筆者給與的治療就是對症治療。如果陰道潤滑度差，可以應用水溶性膠凍塗擦陰道口及陰道；並給與她性生活技巧的知識和指導。消除條件反射性的陰道反應，使用陰道擴張器是陰道痙攣中經常採用的一種特殊治療方法。治療陰道痙攣中的恐懼因素。如何作陰道插入練習，最好能找到陰道擴張器（長7~10cm，粗1~3cm）如果找不到用自己的手指也可以。在仰卧位等情況下，讓自己充分放鬆，排除雜念，然後插入最小號的擴張器，或一個手指，只要不產生不適，就可往深插，如果有過成功性交的經驗，每天練幾次，每次十分鐘，從小號到大號（或從一個手指到2~3個手指）。
本例患者也不能除外同時伴隨性交疼痛，所以需要同時治療性交疼痛，治療選擇是多樣化的。心理醫生或性治療師偏重選擇與心理或行為治療有關的技術如心理動力學治療對疼痛的認知行為干預，夫妻治療、催眠治療、鬆弛治療等方法；而婦科醫生可以給與坐浴、口服藥物、局部用藥、干擾素注射等。
總之，性交障礙是一個病因複雜、處理棘手、需要長時間和耐心地治療的疾病，需要和患者及家屬認真的溝通，取得她們的配合，才能有效地治療這個令女人無法言說的傷！
如果哪位老師有不同的見解和建議，歡迎批評指正！
參考文獻：1、《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅。
2、《女性性功能障礙的診斷》張渺《國際婦產科學雜誌》2013年10月 第40卷 第5期。
3、Binik YM.The DSM diagnostic criteria for vaginismus [J].Arch Sex Behav,2010,39(2):278-291.
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