糖尿病腎病的醫學營養治療
中國臨床營養網（lcyycc）
作者介紹
顧萍：
青島市中心醫院營養科主任營養學副主任醫師，營養學碩士
中國營養學會委員山東省分會理事;
國際東方營養葯膳學會理事;
山東省臨床營養學會委員;
山東省中西醫結合營養學會委員;國際營養師聯合會理事;
青島電視台及中華美食頻道《健康新食代》《營養健康正在評論》《寶貝廚房》《八輩子學吃》等欄目營養主持青島新聞廣播電台特邀營養專家主持發表營養論文數十篇，著有多部營養教育書籍，從事臨床營養支持，營養教育二十餘年
門診地址：2號樓1樓營養門診
糖尿病腎病的醫學營養治療
糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的併發症之一，是由於糖尿病糖代謝異常為主因所致的腎小球硬化，並伴尿蛋白含量超過正常，是導致慢性腎衰竭最嚴重的原因。其中糖尿病1型和2型糖尿病患者糖尿病腎病發病率為20%~30%。其發生主要與高血糖有關。同時高血壓、脂代謝紊亂、腎臟血流動力學改變、遺傳等因素在糖尿病腎病的發生髮展中也起重要作用。醫學營養療法是治療和預防糖尿病早期腎病的措施之一。
糖尿病腎病起病隱匿進展緩慢。臨床分5期，其中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期為早期糖尿病腎病，Ⅳ期、Ⅴ期為臨床糖尿病腎病。進入臨床糖尿病腎病階段，腎功能就將不斷損害，有效腎單位就將不斷減少，直至腎功能失去代償，發生腎功能衰竭。尿毒症毒素，在體內蓄積，進一步可出現多器官、多系統損害，酸鹼平衡失調，水電介質紊亂。
按照國際統一的標準，明確糖尿病腎病診斷和分期，可以採用的治療方案包括：營養治療、強化降糖治療、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI、血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑ARB、中藥辨證治療等。
糖尿病腎病營養治療應按分期的不同時期來進行管理，一期二期適當的熱量、合理的蛋白質同糖尿病普通患者，三期，限制食鹽的攝入量，嚴格控制血糖和血壓。必須由營養師制定嚴格的營養治療方案可使病情穩定和逆轉及治癒，四期必須進行飲食干預，採取低蛋白飲食治療進行有效的治療，五期低蛋白飲食也不能奏效，必須透析治療。
科學的醫學營養治療原則包括以下：
01補適當的熱量攝入
糖尿病腎病熱量供應： 30千卡/每公斤理想體重，肥胖者酌減。
在蛋白質被減少的同時，病人需要吃額外含熱量高而蛋白質少的食物來代替。熱量不足部分用富含碳水化合物的食物來補充，如藕粉、杏仁霜、小麥澱粉、玉米澱粉、薯粉等，碳水化合物為人體提供了50%～60%左右的飲食能量，約相當於4～6兩左右的生糧食。
澱粉是麵粉、綠豆、紅薯等抽出其蛋白質後的產物。麥澱粉中植物蛋白含量最低，食用澱粉可以節約植物蛋白量，用動物蛋白加以補充，從而更利於滿足體內的生理需要，按食品交換的方法20克左右的澱粉與25克生麵粉對血糖的影響相同。
脂肪供給量佔總熱量的25%，以多不飽和脂肪酸為宜。適當增加富含單不飽和脂肪酸的植物油：橄欖油、茶籽油，對於糖尿病人不會引起血糖增高，有利於降低血脂。
熱量供給合理標誌是維持適宜的體重，由於人的個體差異，每個人對飲食的消化吸收能力不同，每個人的活動量也不同，不能機械設定死板的固定模式的飲食量和方式，而應根據體重來增減的飲食量。保持適宜的體重非常重要，清晨起床空腹，排空大小便，穿很少的衣服稱體重，2～3周內體重沒變化，說明飲食熱量和消耗基本相同。
02補限制蛋白質
通過採用低蛋白飲食，不僅可以減輕腎小球高灌注、高內壓、高濾過的「三高現象」，減少尿白蛋白排泄，還可以延緩腎小球濾過率（GFR）下降速率，延緩腎功能惡化。
美國糖尿病協會建議
醫學營養治療推薦，臨床上，蛋白質的攝入量應根據腎小球濾過率和腎病分期綜合調整， 1～3期腎病，腎小球濾過率（GFR）大致正常患者，蛋白質攝入量，0.6~0.8克/標準公斤體重/天+每天尿中丟失的蛋白質量。
例如一位身高155公分的病人，24小時尿蛋白定量為2克，每天要吃50*0.75+2=38+2=40克蛋白質， 4、5期(未透析) 的腎病，50ml/min
例如一位身高155公分的病人，24小時尿蛋白定量為2克，每天要吃50*0.6+2=30+2=32克飲食蛋白質。未做尿蛋白定量患者，早期蛋白尿伴有低蛋白血症者沒有腎功能損害，蛋白質可提高到100～120g/d，三期四期0.6~0.8g/kg?d，GFR≤50ml/min，腎功能損害且有尿素氮瀦留，出現氮質血症時，蛋白質的供給量應為0.5g/kg?d或全日進量30g左右，其中優質蛋白0.3 g/kg?d，給予含優質蛋白質豐富的動物性食物，如蛋類、乳類、瘦肉等，已經開始透析治療階段患者，一周兩次以上，並能夠達到透析治療效果,血肌酐維持在700~800umom/l,每日蛋白質1.0克/公斤體重，其中優質蛋白0.6g/kg?d，已經開始透析治療階段患者，未能夠達到透析治療效果,血肌酐不能維持在700~800umom/l,每日蛋白質0.5克/公斤體重，其中優質蛋白0.3克/公斤體重，每日蛋白質若攝入小於0.3克/公斤體重，其中優質蛋白0.2克/公斤體重，為極低蛋白飲食，必須加用必需氨基酸製劑，不建議在沒有醫療方面營養支持的患者每天飲食蛋白質持續低於30克。
應盡量減少含非必需氨基酸，劣質蛋白的植物蛋白，一般應禁食豆製品，適當限制主食，可適當補充含必需氨基酸，優質蛋白如：牛奶、雞蛋白、魚、瘦肉等動物蛋白，其中尤以牛奶、雞蛋蛋白為宜。在糖尿病腎病的早期，應限制豆類製品總的攝入量，豆製品攝入過多造成體內廢物肌酐過量從而造成腎臟的分解負擔，它是形成糖尿病性腎病的原因之一，長期透析患者來說，而且豆製品的植物蛋白也不再是絕對禁用食品，適量的植物蛋白還有利於防控脂質代謝異常和動脈粥樣硬化，但需要注意鉀和磷的蓄積的風險。
每日優質蛋白質總量包括一日三餐所有食物中蛋白質數量。
03限鈉飲食
國際上推薦每天飲食鈉攝入2000毫克，即5～6克鹽，正常的飲食中即使不加含鈉的調味品食物中的鹽大約有3克，每天飲食中只需加入3克的含鈉調味品(相當於小手指最上關節大小量)，除鹽外需要控制味精、鹹菜、醬油、醬等含鈉高的食物。許多食物中都隱含了很多鈉，含鹽的調味品像醬油、燒烤醬，許多罐頭食品和冷藏食品，加工的肉類如火腿、臘肉、熏腸及冷切食品，烤土豆片等含鈉高的零食，餐館和外賣的食物，罐裝雞、肉湯等。
04高鈣低磷飲食
糖尿病腎病腎功能不全，電解質紊亂以低鈣高磷為常見，含鈣高的食品含磷越高，強調低磷高鈣飲食。
含磷高的食物：
奶製品如酸牛乳、新鮮牛乳、乳酪、布丁、冰激凌等;
各種豆類如蠶豆、豌豆、扁豆、堅果如花生、瓜子等;
飲料如可樂等黑色飲料、啤酒等;
口磨、菇類、動物內臟、蝦米(蝦皮)、芝麻醬等。
含磷少的食物：
新鮮蔬菜、新鮮水果、濕海帶、雞肉、雞蛋、馬鈴薯、山藥、芋頭、紅薯等。
增加藥物如鈣劑、維生素D
不建議高鈣食物
05根據化驗結果對待含鉀的食物
出現嘔吐時容易低血鉀，出現少尿、無尿的病人可能出現高血鉀，高鉀食物：口蘑、木耳、各種豆類、堅果類、杏、香蕉、桔子、果汁、菜汁、菠菜、莧菜、西紅柿、土豆等。含鉀量較低蔬菜：瓜果類蔬菜（南瓜，冬瓜，葫蘆）、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄。每日尿量大於1000毫升和血鉀量正常時，不必限制鉀的攝入，可以隨意選食蔬菜和水果。高血鉀，適當限制含鉀高的食物，每日應低於1500-2000毫克。
06高纖維素飲食
每天攝入膳食纖維30～40g，以天然食物為好，因膳食纖維有降血糖、血脂和改善葡萄糖耐量的作用。有利於保持大便通暢，毒素排泄，人體代謝平衡維持。適當多吃粗糧（如玉米面、蕎麥麵等）、芋頭、海帶絲、某些水果、蔬菜等。
07適當補充維生素、微量元素
補充充足的水溶性維生素及微量元素鋅、硒、鉻等。
八、合理飲水，掌握患者液體出入平衡也很重要
太多地攝入水，會加重腎臟負擔，導致病情惡化，一般每日入液量為前一日的排尿量加上500毫升；還需了解食物的含水量，量出為入。
中國臨床營養網編輯部
本站動態欄：
截止到2016年 5 月 20 號上午 8:00時，本平台關注人數為：74214 名。
※鄭軍：糖尿病的醫學營養治療
※功能醫學：抗氧化治療是糖尿病的對因治療！
※皮膚病的放射性藥物敷貼治療——核醫學特色診療（三）
※治療胃癌 醫學治療自身保健要結合
※功能醫學之問 功能醫學與臨床醫學 治未病與治已病
※英女子罹患乳腺癌拒醫學治療 堅稱吃素能康復
※醫學營養治療如何幫助胖人減肥？
※神經系統疾病的醫學康復
※癌症治療中的「私人定製」-同病不同治的個性化醫學
※「納米催化醫學」腫瘤治療新策略
※現代醫學治療多囊卵巢綜合征的發展階段及中醫膏穴療法治療方法
※醫學上如何正確治療腳氣病
※傳統醫學對演員徐婷的淋巴瘤治療存在醫療過錯嗎？
※寵物家庭醫學：狗狗口腔疾病與護理指南
※道教醫學常見的特色治療疾病方法！
※慢性病分級診療的整合醫學觀
※菊粉型纖維素干預糖尿病，成為醫學臨床研究項目！
※醫學闢謠：大棗真能治療貧血嗎？
※中醫治尿石病，是現代醫學無法取代的