這個外科醫生四處去「攔刀」
醫生提醒:晚期癌症病人不要「病急亂投醫」，不要輕易放棄。圖/CFP
■本報首席記者唐聞佳
「我不知道我能攔下多少刀。」坐在辦公室，朱正綱教授神色凝重。他是上海瑞金醫院胃腸外科的帶頭人，也是我國胃癌診治與研究專家，就是他領銜的「一滴血篩查早期胃癌」正從實驗室向市場轉化。但近一年半，他的重心放在胃癌晚期患者身上。按現在的普遍認識，手術切除是這類患者的最後希望。可朱正綱不這樣想，這一年來他到處去「攔刀」。他說開刀沒用，還會起反作用。
這真是顛覆性的觀點。朱正綱顧不上得罪同行，他著急的是明明有更好的治療方法了，但太多醫生不了解或不敢嘗試，結果是一些患者犧牲在「未進步」的醫生手裡。
人類對抗腫瘤已逾百年，新英格蘭醫學雜誌曾說，回首過去200年，人類對腫瘤的認識已從盲人摸象跨越到管中窺豹。那麼，下一步怎麼走？朱正綱醫生的鼓與呼，讓人意識到一種被忽略的可能性：人類對抗腫瘤百年，比起科技的創新與進步，人的觀念進步更重要。
這個外科醫生四處去「攔刀」
近日，第十一屆全國胃癌學術會議在北京舉行，朱正綱擔任大會共同主席。在這個我國最高級別的胃癌學術大會上，一系列新數據讓他輕鬆不起來。去年，全球新增100萬例胃癌患者，中國佔42%。這數字每年這樣增加著，構成一個龐大的患病群體。胃癌在我國各類腫瘤的發病率和死亡率都已排名第二。
「我們的問題是胃癌早期病例太少，僅佔10%，也就是說90%新發現的胃癌都到了中晚期。對比我們的鄰居，日本、韓國的早期胃癌發現率達到50%至60%，個別發達城市達到70%。」朱正綱說，胃癌早期發現水平跟經濟水平有關，將早期胃癌篩查納入醫保、推廣早篩項目、全民健康宣教等都有助於發現早期胃癌。
這些年，我國利用早篩項目、內窺鏡(包括胃鏡)等手段，將我國的胃癌早期發現率從3%上升到了10%，但面對大量晚期患者，這個數字是蒼白的。在瑞金醫院，早期胃癌發現率已經達到22%，大大超過了「國家水平」，但這僅僅是在一家醫院。
因為早期診斷率還不高，大量病人拖到了晚期才被發現。
這天上午，朱正綱看門診，47歲的女病人兩年前查出胃癌晚期，在上海一家知名三甲醫院開刀。但現在，腫瘤複發了，且大面積轉移。一雙兒女焦急地跑來問朱正綱怎麼辦。朱正綱看著她的手術記錄，內心翻江倒海。
「我們對中晚期胃癌的認識已經落後了。」朱正綱記得老師傅培彬、林言箴這代人常說腫瘤能開刀的，肯定首選開刀。這之後，再化療、放療。老一輩對這種治療方法形象比喻為：先把大山(腫瘤主體)搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉。
學術上把這稱作「去腫瘤負荷手術」，走到今天，這種治療觀念已深植於全國大小醫院，晚期病人跑到醫院裡，來一個，就開(刀)一個。
可怖的是，跟蹤一年來看，晚期病人開刀後沒多久就複發了，生存期很短。
「不要再開刀了，開一個，死一個。」去年起，朱正綱開始去「攔刀」，他在不同的學術場合跟醫生們說，不要輕易給晚期胃癌患者開刀。
觀念創新，靠「種子醫生」喊話
朱正綱不是唯一的「攔刀醫生」，與他一道奔走的，還有北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生。他們說，希望把整個腫瘤治療行業的觀念轉變過來。
讓這群大多是外科醫生的西醫反思手上這把刀的，是近兩年國外提出的「轉化治療」新概念。這是一項前瞻性研究，它顛覆了傳統的腫瘤治療觀念，認為腫瘤治療應該是在手術前先把病灶控制好，把轉移灶縮小甚至消除。就是先「轉化」腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然後再開刀，達到手術切除甚至根治的結果。
「術前新輔助腹腔與全身聯合化療」(簡稱NIPS治療)就是基於這個概念的新治療方法。一年多前，瑞金醫院開始探索這種治療方法，結果令醫生們吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的NIPS治療後，再接受腫瘤切除手術，存活至今。而此前，醫生給他們的生存期預判僅僅是3-6個月。
「要是去了其他地方治療，現在怕是已經裝進『小盒子』了。」一個在瑞金醫院接受NIPS治療的胃癌晚期患者感激不已。這個患者治療至今已一年多。
瑞金醫院應用NIPS方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術轉化成功率達到70%，其中RO切除(相當於腫瘤徹底切除)達到77.8%。「轉化治療」後，患者生存期都已達到一年以上，生活質量也都不錯。
超過七成的晚期患者治療後得到腫瘤徹底切除，這個成績讓國際同行都側目，對這群醫生而言跟打了興奮劑沒兩樣。
「原來我們一個都做不到。」朱正綱說，這一年半給他們一個很重要的提示，技術上的創新是重要的，但觀念的創新更重要，不然，難的東西永遠沒人去碰，也就永遠難以有突破。
這群首先被刷新了觀念的醫生堪比「種子醫生」，他們開始傳播新觀點。
「我們擔心全國千千萬萬的基礎醫院還在實踐舊理念，一批批患者白白地犧牲。」「我們不像國外有指南，一旦更新全國通行，我們沒有這套體系，大醫院一定要站出來喊，告訴大家新的方向。」醫生說，我國大小醫院林立，要讓醫生的觀念迭代，現下唯靠「種子醫生」出來喊話。這樣的傳播效率有限，隨機性也很大，但這是現狀。
技術進步了，相信能救下更多患者
不過，「種子醫生」要把新觀念傳播出去，並不容易。
「中國胃癌晚期病人開刀都活不過一年，其中有學術因素，也有非學術因素。學術因素是我們現在的治療技術、水平還有限。非學術因素有收入分配、醫療服務定價等，比如，開刀對醫生來說，收入更高些。」朱正綱談到。
醫生應該考慮的是怎麼延長患者的生命，如何規避非學術因素干擾？在瑞金醫院，朱正綱和同事們已在探索多學科聯診模式(MDT)，腫瘤內科、病理科、放射科、外科醫生坐到一起討論，為每個病例制定治療方案，而不是「不由分說地拉去開刀」。
「過去我們外科一味追逐開刀，手術難度很大，醫生也很累，手術後的效果還不好。現在講求的是轉化，怎麼把晚期轉化到相對早期，降期對患者來說是天大的好事。」朱正綱現在更願意稱自己是「腫瘤醫生」，外科醫生更關注開刀漂不漂亮，拿不拿得下，腫瘤醫生則更關注患者到底能活多久、活得好不好，這有本質區別。
在與腫瘤的過招中，外科已顯露出它的極限。為什麼晚期胃癌患者在術後活不過一年？朱正綱分析，晚期腫瘤擴散廣，轉移灶往往開不幹凈，結果在手術打擊之下，腫瘤自帶的免疫系統受到刺激，導致它們啟動更強烈的反撲，在生物學上就能觀察到腫瘤細胞加速增值，臨床上就會觀察到晚期胃癌患者在手術後很容易複發，且來勢洶洶。
「轉化治療」這種國際上的最新腫瘤治療方法正是試圖規避外科的局限。嘗到這種治療的甜頭，令朱正綱這樣的「種子醫生」現在迫切地想做三件事：第一，讓社會知道晚期病人不要「病急亂投醫」，不要輕易放棄。第二，想對醫務人員說，觀念要更新。第三，繼續堅持基礎和臨床相結合的研究。
「我真有點急了，『轉化治療』可以挽救一大批病人，但這個理念遠沒普及。」朱正綱算了算，瑞金醫院也好、協和醫院也罷，一年胃腸外科也就看三五千例病人，對比每年全國新增的42萬例胃癌患者，真是大海中的一滴水。
「種子醫生」正絞盡腦汁想著怎麼把聲音再放大。朱正綱致力於牽頭全國的多中心研究，希望納入更多病例，進一步複製、推廣成功經驗，並結合基因測序、關鍵基因篩查、個性化用藥等基礎與臨床結合的角度做深入探究。這個經驗國外學術界也很期待，因為國外晚期病例有限，大部分病人在早期就被發現了。
「把新技術推廣，這對全世界的患者來說，都是最實在、最重要的。」朱正綱說，我們不敢說治癒腫瘤，但腫瘤與人類已經「相伴」千年、「過招」百年，我們正在一點點改變腫瘤患者的命運。
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