中醫辨治高血壓胸痹的案例
中醫辨治高血壓胸痹的案例
胸 痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得卧為主證的一種疾病。輕者僅感胸悶如室，呼吸欠暢；重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。《靈樞?厥 論》說：「真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。」這種真心痛是胸痹的重證。漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出「胸痹」的名稱，並且進行了 專篇論述，治療強調以宜痹通陽為主。後世醫家總結前人的經驗，又提出了活血化瘀的治療方法。
高血壓合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肋間神經痛等以胸痛為主要癥狀者，高血壓的哪些事（微信ID：sangaook）建議大家可參照此文章辨證論治。
【一、病因病機】
高 血壓胸痹的發生，多與寒邪內侵，飲食不當，情志失調，年老體虛等因素有關。其病位在心，但與肝、腎、脾諸髒的盛衰有關。病機有虛、實2個方面，實為寒凝、 氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽，阻滯心脈；虛為心牌肝腎虧虛，心脈失養。在該病的發病過程中，大多先實而後致虛，亦有先虛而後致實者。但臨床表現多虛實夾 雜，或以實證為主，或以虛證為主。
1、寒邪內侵：由於素體陽虛，胸陽不足，明寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。
2、飲食不當：飲食不節，例如過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，傷及脾胃，致使運化功效失常，痰濁內生，痹阻脈絡，則氣滯血瘀，胸陽失展，而成胸痹。
3、情志失調：憂思傷脾，脾虛氣結，氣結則津液不得輸布，遂聚而生痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝鬱氣滯，甚則氣鬱化火，灼津成痰。無論氣滯或姨阻，均可使血行失暢，脈絡不利，而致氣血麻滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，而發為胸痹。
【二、中醫辨治】
高血壓胸痹的主要恃征是胸部憋悶疼痛。一般說來，胸 痹總屬本虛標實之證，故應首先辨其虛實，分清標本。標實應區別陰寒、痰濁、血瘀的不同；本虛又應區別陰陽氣血虧虛的不同。在治療上，應先治其標，後顧其 本；先從祛邪人手，然後再予扶正；必要時可根據虛實標本的主次，兼顧同治。
祛邪治標常以活血化疲，辛溫通陽，泄濁豁痰為主；扶正固本常用溫 陽補氣，益氣養陰，滋陰益腎為法。根據胸痹一證的發病特點，注意調攝精神，避免情緒波動，堅持適當體育鍛煉，按照中醫攝生理論「飲食有節，起居有常，不妄 作勞」的原則進行調護，對於預防胸痹的發生、發展是十分必要的。
1、心血瘀阻
【證候】
胸部刺痛，固定不移，人夜更甚，時或心悸不寧，舌質紫暗，脈沉澀。
【分析】氣鬱日久，瘀血內停，絡脈不通，故胸部刺痛。血脈凝滯，故痛處固定。血屬陰，故夜間痛重。瘀血阻滯，心失所養，故心悸不寧。舌質紫暗，脈沉澀，為瘀血內停之候。
【治法】活血化疲，通絡止痛。
【方葯】血府逐疲湯。胸痛甚者，可酌加降香、鬱金、延胡索，以增強活血理氣止痛之功效；血疲輕者，可改用丹參飲。
2、痰濁壅塞
【證候】心胸室悶而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈滑。
【分析】痰為陰邪，其性黏滯，停於心胸，致胸陽失展，故窒悶而痛。阻滯脈絡，則痛引肩背。氣機痹阻不暢，故見氣短喘促。脾主四肢，痰濁困脾，故肢體沉重。形體肥胖，痰多，舌苔濁膩，脈滑，均為痰濕壅盛之象。
【治法】宣痹通陽，豁痰化濁。
【方葯】瓜萎薤白半夏湯加乾薑、陳皮、白蔻仁，以通陽豁痰，溫中理氣。痰濁與血瘀往往同時並見，因此，通陽豁痰和活血化瘀法經常並用，但必須根據2者的偏盛而有所側重。
3、寒凝心脈
【證候】卒然心痛如絞，形寒，胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平卧，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細。
【分析】諸陽受氣於胸中而轉行於背，寒邪內侵，致陽氣不通，氣機阻痹，故見胸痛徹背，感寒則痛甚。胸陽不振，氣機受阻，故見胸悶氣短，心悸，甚則喘息不能平卧。陽氣不足，故面色蒼白，四肢厥冷。舌苔白，脈沉細，為陰寒凝滯，陽氣不運之候。
【治法】辛溫通陽，開痹散寒。
【方葯】當歸四逆湯加枳實、檀香、丹參。胸痛徹背，背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，喘不得卧者，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸。
4、氣陰兩虛
【證候】胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞加重，舌質嫩紅或有齒印，脈細弱無力或結代。
【分 析】胸痹日久，氣陰兩虛，氣虛則無以行血，陰虛則脈絡不利，均可使血行不暢，氣血瘀滯，故見胸悶隱痛，時作時止。心脈失養，故見心悸。氣虛故見氣短，倦怠 懶言，面色少華。陰虛陽亢，故見頭暈目眩。虛不耐勞，故遇勞則甚。舌質嫩紅有齒印，脈細弱無力或結代，均為氣陰兩虛之證。
【治法】益氣養陰，活血通絡。
【方葯】生脈散合人蔘養營湯。脈結代者，可用炙甘草湯。
5、心腎陰虛
【證候】胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，舌質紅或有紫斑，脈細數或細澀。
【分析】病延日久，長期氣血運行失暢，瘀滯痹阻，故見胸悶且痛。心陰虛，故見心悸盜汗，心煩不寐。腎陰虛，故見耳鳴，腰酸膝軟。水不涵木，肝陽偏亢，故見頭暈。舌質紅或有紫斑，脈細數或細澀，均為陰虛血虧，心脈痹阻之證。
【治法】滋陰益腎，養心安神。
【方葯】左歸丸。心陰虧虛，見心悸盜汗，心煩不寐者，加麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁；胸悶痛者，加當歸、丹參、川芎、鬱金。
6、心陽虧虛
【證候】胸悶氣短，胸痛徹背，自汗心悸，畏寒肢冷，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌質淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。
【分析】陽氣虛衰，胸陽不運，氣機痹阻，血行瘀滯，故見胸悶氣短，甚則胸痛徹背。心陽不振，故見心悸汗出。腎陽虛衰，故見畏寒肢冷，腰酸，乏力。面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌質淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕，均為陽氣虛衰，瘀血內阻之徵。
【治法】益氣溫陽，活血通絡。
【方葯】參附湯合右歸丸。面色唇甲青紫，四肢厥冷，大汗出，脈微欲絕者，可重用紅參、附子，並加龍骨、牡蠣。
近年來，治療胸痹的單方、驗方較多，均有一定療效。例如冠心蘇合丸，服1粒/次，痛時服或每天2~3次；復方丹參注射液，肌注，2毫升/次，每天1~2次，或2毫升加入50%葡萄糖20毫升中靜脈推注，或4~8毫升加入5%葡萄糖液250毫升中靜脈滴注。
【三、驗方精選】
1、補心通脈膏
【藥物組成】
補 心通脈膏組方根據患者證型不同分為3種型號。Ⅰ號針對胸陽痹阻，痰阻血瘀型老年冠心病、高血壓患者而設，主方為瓜萎薤白半夏湯加減，主要藥物有瓜萎、薤 白、半夏、枳實等。Ⅱ號針對氣陰雙虛兼有血瘀氣滯型老年冠心病、高血壓患者而設，主方為生脈散加減，主要藥物有太子參、麥冬、五味子、玄參等。Ⅲ號針對陰 陽兩虛兼有血瘀型老年冠心病、高血壓患者而設，主方為炙甘草湯加減，主要藥物有炙甘草、党參、生地黃、桂枝等。
【用法】將補心通脈膏用溫開水沖化口服，每次1塊，每天3次。
【臨床應用】
本 組患者均有胸悶、心悸、心絞痛發作每周3次以上；靜息時心電圖均有缺血性改變。中藥補心通脈裔組（簡稱中藥組）共32例，其中男17例，女15例，平均年 齡72.1歲，病程0.5~12.0年。西藥消心痛、心痛定組（簡稱西藥組）共18例，其中男12例，女6例，平均年齡71歲，病程0.5~13.0年。
治療方法：中藥組是將補心通脈膏用溫開水沖化口服，每次1塊，每天3次；西藥組是予患者心痛定、消心痛同時口服，10毫克/次，3次/天。2組均治療20天，在治療過程中2次/天監測血壓，治療期間不用其他擴張冠脈藥物及降壓藥，治療開始及結束均做靜息時心電圖。
【經驗體會】
冠心病的基本特徵是冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈變窄，使冠狀動脈血流灌注不足，引起心肌缺血缺氧，從而發生胸悶、心悸、心絞痛等癥狀及心電圖中顯示缺血波形。
心痛定和消心痛分別為鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物的代表葯，2者結合被公認為治療冠心病及降血壓的有效藥物，但通過觀察，其2者均有顏面潮紅、頭痛、眩暈，其則噁心等反應，其降壓效果雖明顯，但治療過程中血壓不平穩，波動較大，此為老年冠心病、高血壓患者之大忌。
中藥組中無效的2例均為因副反應明顯而被迫停止治療。通過臨床觀察，該葯可使患者胸悶、心悸等癥狀包括高血壓均在平穩中減輕，適合老年冠心病伴高血壓患者，與心痛定和消心痛有相等的療效，無副反應，安全可靠，應用簡便。
2、夏枯地龍湯
【藥物組成】
夏 枯草、地龍、鉤藤各20克，黃芩、枸杞子各18克，菊花、天麻各15克，牡丹皮12克，丹參24克，澤瀉30克，川芎3克，甘草2克。加減：中滿者，去甘 草，加山楂；口苦者，加龍膽草；口咸者，加黃柏；耳鳴者，加菟絲子；麻木者，加豨薟草、臭梧桐；腰痛者，加杜仲、玉米須；腎陰不足者，加玄參、女貞子、旱 蓮草等。
【用法】水煎服，每天1劑。
【臨床應用】共治療高血壓病17例，結果顯效9例，有效7例，無效1例。
【經驗體會】該方功效：滋陰潛陽，清熱熄風，活血通絡。適應症：高血壓病。
3、益氣調肝降壓湯
【藥物組成】
黃 芪、何首烏、熟地黃、龍骨、牡蠣、鉤藤（後下）各30克，淫羊藿、巴戟天、桂枝、杭白芍、潼蒺藜、白蒺藜各10克，當歸、川芎各15克。加減：偏陽虛者， 加肉桂10克；兼陰虛者，加玄參30克，牡丹皮15~30克，生地黃30克；挾痰濕者，去熟地黃，加半夏、陳皮、石菖蒲各10克；有痰火者，加黃芩、半夏 各10克；失眠者，加炒棗仁15~30克；血瘀者，加丹參30克，紅花10克。
【用法】水煎服，每天1劑。
【臨床應用】降壓療效：顯效30例，其中停葯觀察血壓維持正常達半年以上者7例，有效13例，總有效率86%。癥狀療效：顯效24例，佔48%；改善21例，佔42%;無效4例，佔8%（50例中，1例治療前因無明顯癥狀未統計在內)。
【經驗體會】該方功效：益氣振陽，調肝降逆。適應症：高血壓病，症見頭暈，頭痛，氣短乏力，頭部有飄浮感，精神不振，舌質紅、體胖嫩，有齒痕，脈弦細或濡緩。
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