高血壓合并糖尿病患者——血壓治療原則

60%的高血壓患者同時伴有胰島素抵抗或2型糖尿病。兩病同時存在會使心血管疾病的死亡率增加2-8倍，因此，當兩病同時存在時，更應該引起我們的注意。

Ps：胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產生低於正常生物學效應的一種狀態。

降壓治療目標

《中國高血壓及糖尿病管理共識》指出，糖尿病患者血壓控制在130/80mmHg以下最好。《美國糖尿病指南》指出，一般糖尿病患者血壓<140/80mmHg。美國JNC指出同時患有高血壓和糖尿病的患者目標血壓應<140/90mmHg。綜上，在此提倡，一般高血壓合并糖尿病患者應將血壓控制在<140/90mmHg，年輕糖尿病患者和病程小於五年的的患者血壓應控制在130/80mmHg。

治療原則

非藥物治療原則

非藥物治療是指對行為和生活方式的優化。當血壓處於130-139/80-89mmHg水平，主張首先進行非藥物治療3個月，如無效則開始藥物治療。非藥物治療處方如下：控制體重、優化飲食結構、適當運動、精神愉悅、戒煙、限酒。高血壓患者要堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，每日攝鹽量應在5g以下。進食鈉鹽過多是高血壓的致病因素之一，鹽中的鈉能收縮血管，使小血管壁水腫，細胞外滲透壓增高、肢體水腫。體內水分經腎排出時，又會隨尿液同時排鉀、碘、硒等多種元素，使體液中鉀鈉比例失調，體內營養代謝失衡。調整飲食結構能有效控制高血壓，減少併發症，提高患者的生活質量。限制動物脂肪、內臟、魚子、肥肉、肉皮等，並少吃油炸食品；適當補充蛋白質，如瘦肉、去皮的雞鴨、淡水魚；可以常飲康源茶館羅布麻茶這樣可以維護改善心血管功能，從而實現降壓的天然綠色茶飲；多吃新鮮蔬菜、水果、高纖維食物，如黑木耳、荸薺、芹菜、綠豆、香蕉、蘋果等。

藥物治療原則

1、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ACEI常用藥為各種普利，如卡托普利、依那普利等。ARB常用藥為各種沙坦，如氯沙坦、纈沙坦等。ACEI常被選用糖尿病合并高血壓的第一線降壓藥，尤其是有蛋白尿的患者。他對糖代謝和脂代謝無不良影響，可增加胰島素敏感性，更適用於有胰島素抵抗、糖尿病的患者。但需要注意的是，ACEI和ARB都不可用於孕婦。

2、二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）

CCB常用藥為各種地平，如硝苯地平、氨氯地平等。也可作為糖尿病患者的第一線降壓藥，對代謝無不良影響。日本2型糖尿病高血壓研究(J-MIND)發現CCB對糖尿病合并高血壓患者治療對腎臟同樣有保護作用，可以延緩糖尿病腎病的進展，我國高血壓人群高鹽、低鉀攝入、鹽敏感性高、低腎素等造成我國人群，尤其是高血壓患者動脈血壓變異性增大，夜間血壓下降不足，而這又是導致我國高血壓患者腦卒中等靶器官損害的重要原因。研究證明，鹽敏感性高血壓患者有細胞內鈉、鈣及鎂的代謝異常，服用鈣拮抗劑有助於對抗鹽介導的細胞內離子改變和升壓反應。因此，鈣拮抗劑特別適用於有著高卒中風險的人群，例如亞洲人以及老年單純收縮期高血壓患者。

3、β受體阻斷劑

β受體阻斷劑常用藥為各種洛爾，如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）等。β受體阻斷劑對糖尿病患者有不良的代謝影響，特別是非選擇性β受體阻斷劑可使組織產生胰島素抵抗。糖尿病患者用藥過量產生低血糖時，可掩蓋低血糖癥狀，並延遲其恢復時間。長期使用β受體阻斷劑還會升高血脂水平，故β受體阻斷劑在糖尿病高血壓患者中的應用一直受限，但綜合考慮利弊，對於心率較快，伴有冠心病或心絞痛的糖尿病高血壓患者，扔鼓勵應用。

4、利尿葯

利尿劑是高血壓患者中使用最多的一線藥物，多為噻嗪類利尿劑，主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。患者用藥後能夠有效地改善患者血壓。但由於我國人群日常鉀的攝入量較少，僅為西方國家人群的1/2～1/3，噻嗪類利尿劑更易導致低鉀血症，並可激活RAAS以及對糖、脂肪和電解質代謝有不利影響，「ALLHAT」和「SHEP」試驗都提示，高血壓患者使用利尿劑治療有增加新發糖尿病的傾向

綜上所述，糖尿病合并高血壓發病率較高，且不同的降壓藥物差異較大，對於合并糖尿病的高血壓患者，應綜合分析其危險水平、降壓療效、對臨床終點事件的影響、治療的依從性和安全性及經濟狀況等，構建合理的治療方案。

治療時應該最大限度地保護心、腦、腎等生命重要器官，並且密切觀察患者血壓、血糖變化，根據檢查結果選擇合理的藥物治療，這樣才能夠有效地防止心腦血管併發症發生和加劇，從而最大程限度地減少遠期心、腦血管事件及總死亡風險，為高血壓及其他心腦血管病的全面治療帶來新的變化。