2016年美國老年醫學會年會報道

在本屆年會開幕之前，AGS 組委會通過網路向廣大與會者徵集3個大家認為最能夠表述老年醫

學的辭彙。其中，同情心（compassion）、愛（love）、尊重（respect） 、理解（understand）成為了熱門辭彙。

最終，「以人為中心的醫護照料」，或稱「人本醫療」（person-centered care）這一詞語以高票數雄踞榜首。這反映了老年醫學科區別於其他以疾病為中心的專科醫療模式。

人本醫療，全人照料

今年AGS年會的主旨內容包括人本醫療、轉診醫療、連續醫療及阿爾茨海默病等。

魯賓（David B.Reuben）教授在題為「將以患者為中心理念整合到老年人醫療中」的主旨演講中提到，人本醫療是包含以患者為中心、以患者意願為導向的醫療，近年來在老年醫學領域的回歸、整合趨勢越發清晰。開發評估患者意願的量表有助於將上述目標具體化。而將這些目標整合到臨床實踐及醫療衛生體系當中，或將帶來一場醫療思維上的變革。此外，Reuben教授還提到美國當前醫療衛生政策的改變（如奧巴馬醫改方案）將如何促進人本醫療的發展。

柯根（Kogan. AC）教授指出，人本醫療的實施需要建立在整合團隊工作模式的基礎上，應涵蓋包括社會服務在內的初級保健（primary care）到臨終關懷（end-of-life care）所構成的連續醫療體系，關注老年人的生活質量和功能狀態。

此外， 卡拉漢（Christopher M.Callahan）教授指出，在未來20年內，美國的阿爾茨海默病患者人數將翻一番，屆時患者總人數將超過1000 萬。Callahan 教授總結了當前在照護阿爾茨海默病患者領域的新型模式，這些模式能為家庭照料者提供優化支持。社區要進行適老化改造，能夠最大程度滿足對痴呆患者的居家照料，減少住院及入住長期照料機構的比例。

連續醫療，全程照護

由於北京協和醫院正在與北京市東城區部分醫療機構組建醫聯體，筆者特別關注到此次AGS年會中有關連續醫療的內容。

來自美國印第安納大學醫學院衰老研究中心的卡納漢（Carnahan J）博士所做的題為「專業護理機構（SNF）—— 家（home）轉診醫療的共識」的演講令人印象深刻。過去，患者於急性病住院診療後即出院返家，但是充血性心衰、肺炎、急性心肌梗死等老年患者出院後30天的再住院率高達20%左右。故而共病、衰弱老人需要一段時間的急性後醫療（post-acute care，PAC），也稱為中期照護，目標是進一步穩定患者的疾病狀況、進行功能康復，能夠安全回家。

PAC由亞急性醫療機構（按照我國的目前設計，PAC相當於二級醫院、康復醫院、社區短期醫療中心）和SNF 提供。全美共有15500餘家SNF，其中90%提供PAC。1~20 天內的SNF住院費用可由社會保險100%報銷，21~100天內則需每天另付150美金。

2012年的數據顯示，美國20%的社保出院患者進入PAC；2010 年與1996年相比，14 年間增加了80%，而出院直接回家的患者數則為負增長。醫院、SNF 和社區醫護人員（PCP）三環無縫連接，團隊之間有效溝通，綜合醫院的院外延伸服務（上門或遠程諮詢指導），以及在需要時與專科醫生的通暢轉診方面都值得研究。

目前，美國社保已經開始對30天再入院率高的醫療機構開具罰單。此外，除了政策層面的制約，還需要醫院內外醫護的合作以及教育。

醫學教育創新

美國西奈山伊坎醫學院負責老年醫學與緩和醫學研究生教育的龐（Linda Pang）博士在關於醫學生教育的討論中指出，美國老年人口佔總人口的13%，卻佔用了40%的住院資源，而這些住院患者中約20%曾發生過不良事件。所以，患者安全和轉診醫療是改進醫療質量的關鍵，需要納入醫學教育中。

該醫學院是在第3年的醫學生中進行相關教育。醫學生在病房學習患者安全、出院計劃的內容，出院後隨老年科醫師去社區及護理院做隨訪。出院後隨訪包括以下方面。

出院小結模板：出院小結、藥物重整、紅旗報警癥狀、隨診要點以及居家照護事項；

寫報告，找出患者住院期間的不安全問題（如用藥錯誤）、轉診中的不安全因素（如出院小結不完整、對照料者的指導不夠）、患者體驗（如患者不明白為什麼要住院，溝通不夠）、在護理院中的體會以及對再入院率的認識；

彙報課：分組討論。對比之下，我國的醫學生教育需要跟進社會的轉變。

減少處方用藥也是今年AGS 的熱點內容之一。該部分內容通過臨床技能工作坊的方式呈現，通過案例分析、討論與講座相結合的形式，給臨床醫師提供相關的實用臨床技能、工具及資源。

具體案例包括：如何減少臨床情況複雜、合并多種疾病老年患者用藥，全科醫師如何指導專科醫師減少過度藥物處方。通過案例分析演練，讓參與者明確減少處方藥物的首要目標，學會制定減葯策略，提升老年科醫師對減葯過程中藥物藥效學及葯動學相互影響的認識。

功能狀態與疾病管理

一直以來，醫生關注老年心血管疾病患者的標準化治療，但相對忽略了其他共病、老年綜合征及功能障礙。事實上，約30%的老年患者在發生急性心梗（AMI）後會出現軀體功能減退，而發生AMI 期間的住院卧床是軀體功能減退的重要因素。此外，老年患者發生AMI前的軀體功能狀態也與預後密切相關。在管理心血管疾病的同時，應注意維護患者的功能獨立及對症處理。

在衰弱、重症及失能方面，美國每年有140萬老年患者在重症監護病房接受治療，其中53%的患者在30天內死亡，或出院時的功能狀態較住院前更差。開展重症監護病房中衰弱症的臨床研究具有重要意義。相關研究發現，衰弱的老年患者進入重症監護病房後的死亡率高達50%，且從重症監護病房出院後失能的發生率較非衰弱老人高出54%。故而對於衰弱的老年患者，在進入重症監護病房前即應考慮到上述因素，採取預防措施,避免患者功能狀態的進一步惡化，或者考慮相對緩和的非重症監護病房治療措施。

特色報告

年度文獻彙報一直是歷屆美國老年醫學會（AGS）年會上最引人矚目的環節。今年的年度文獻彙報精選了2015 年1~12月間發表於《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）、《英國醫學雜誌》（BMJ）、美國醫學會雜誌（JAMA）、柳葉刀（Lancet）雜誌等知名醫學期刊上的老年醫學相關文獻。

凱利（Amy S. Kelley）等在《內科學年鑒》（Ann Intern Med）上發表了關於痴呆患者的回顧性隊列研究，該研究入選2005~2010年死亡的1702例70歲及以上痴呆患者，分析了美國痴呆患者在生命最後5年的醫療花費及負擔情況。

結果發現，死於痴呆患者的總醫療費用（287038美金）遠高於因心臟病（175136美金）、癌症（173383美金）及其他病因（197286美金）死亡的患者（Ppan>

AGS 於2015年更新了老年人不適當用藥的比爾斯（Beers）標準，更新內容包括如何基於患者腎功能調整用藥及藥物之間的相互作用。

此外，今年的文獻彙報還介紹了新的老年患者高血壓控制標準、維生素與運動在預防老年患者跌倒中的作用以及老年醫學多學科團隊管理髖部骨折老年患者帶來臨床獲益等內容。

綜上，以全人為中心、考慮患者意願、維護患者功能狀態與生活品質、保障醫療連續性是今年AGS年會中的重點內容。這些新理念和研究成果對於我國老年醫學的臨床實踐及醫療政策層面都有借鑒意義。

來源：《中國醫學論壇報》

註：本文為協和老年醫學科在《中國醫學論壇報》上的投稿，文章 紙質版將刊登於《中國醫學論壇報》2016年6月23日A4～A5版，敬請關注。協和老年醫學公眾號刊載本文得到了中國醫學論壇報及文章作者的授權。

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