風濕性二尖瓣病變，人工瓣膜置換不是唯一選擇

健康 07-13

近30年來我國風濕性心臟病患病率雖然明顯減少，但該病在心臟瓣膜疾病領域仍然佔據十分重要的地位，風濕性二尖瓣病變在我國心臟外科瓣膜病變患者群體中約佔60%以上。

另外應該注意的是，人工瓣膜置換術基本是我國風濕性二尖瓣病變外科治療的唯一方式，據不完全統計，人工瓣膜置換比例在95%以上。由此產生的問題是：在風濕性二尖瓣病變心臟外科治療中，人工瓣膜置換是最佳方法嗎？我們合理應用二尖瓣修復技術了嗎？筆者認為要回答上述問題需要明確兩個理念：風濕性二尖瓣外科修復與人工瓣膜置換，哪項技術臨床療效最佳？修復治療在我國有沒有可行性？

修復技術醫學證據明確

實踐證明，非風濕性二尖瓣病變修復技術的圍術期風險率、遠期生存率、遠期不良事件發生率和遠期再手術率等指標均明顯好於人工瓣膜置換術。在具備較好技術水準的醫療中心，二尖瓣修復技術治療非風濕性病變已經成為主流方法，而人工瓣膜置換技術轉而成為二尖瓣修復技術不能實現的後備治療方法。

風濕性二尖瓣修復與人工瓣膜置換的指征醫學證據雖然有限，但仍然可以給我們很好的啟示。檢索近10年國際重要的6種醫學文獻資料庫的1332篇文獻，依照Meta分析，風濕性二尖瓣修復技術的圍術期死亡率為1.9%，10年遠期生存率97.3%，10年發生不良事件率僅2.5%，10年再手術率6.4%。

另外一篇直接將風濕性二尖瓣修復與人工瓣膜置換（機械瓣為主）進行臨床療效對比的Meta分析文章表明，風濕性二尖瓣修復手術患者圍手術期死亡率明顯低於風濕性二尖瓣人工瓣膜置換術患者（OR0.54，95%CI0.34~0.86）。遠期生存率比較中，人工瓣膜置換組與修復組相比死亡率高61%；遠期再手術率方面，風濕性二尖瓣修復術的再手術率略高（1.85，95%CI 1.41~2.43）於人工瓣膜置換組。

風濕性二尖瓣病變，人工瓣膜置換不是唯一選擇

由此可見，由於二尖瓣修復技術最大限度地維持了患者左心室內正常解剖結構關係，繼而最好地發揮了左心合理的收縮功能和血流動力學優勢，所以無論對非風濕性二尖瓣病變還是風濕性二尖瓣病變，二尖瓣修復技術都是最理想的外科手段。

我國患者病變並非都嚴重

風濕性二尖瓣病變由於病理改變涉及二尖瓣體及瓣下全結構，而與非風濕性二尖瓣病變病理特點不同，所以能否實施與二尖瓣病變程度、外科醫生理念和臨床技巧等因素有關。客觀地說，風濕性二尖瓣外科修復機會要明顯低於非風濕性二尖瓣病變。有文獻報道，40歲~55歲風濕性二尖瓣病變患者手術修復的比例為40.6%~48.7%，55歲以上患者接受修復手術比率約為34.5%。

在判定我國風濕性二尖瓣病變採用二尖瓣修復技術的可行性時應該基於兩個的要素，即我國成年風濕性二尖瓣病變的實際病變程度（或病理分型）和醫患雙方對於風濕性二尖瓣治療理念的認識。

首先，應了解我國目前風濕性二尖瓣患者病理表現如何。依照2006年美國風濕性二尖瓣病理分型的隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型，筆者對我院瓣膜外科治療中心連續觀察的病例做了一些初步研究工作。

經幾個月連續觀察80例風濕性二尖瓣病變的病理表現，筆者發現，隔膜型和隔膜增厚型大約佔45%，這兩類患者風濕性二尖瓣前葉均有良好的膨隆度。瓣下結構無鈣化，主要是以交界粘連和瓣下腱索輕度短縮為主。我們的臨床實踐表明，其修復手術的幾率高達80%以上。因此，認為我國大部分風濕性二尖瓣病人就醫太晚、病理表現嚴重不具備手術修復基礎的觀點可能是錯誤的，缺乏科學依據。

風濕性二尖瓣病變，人工瓣膜置換不是唯一選擇