慢性腎臟病-礦物質和骨異常，起始治療的時機

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大家好！

近期，我將與大家談一談慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）的相關治療。CKD-MBD的最典型病變是繼發性甲狀旁腺功能亢進症（SHPT）。尿毒症的甲狀旁腺全切術是我們腎病中心的一個特色項目，至今手術患者已達700餘例

在日常的工作中常常會碰到外地來的患者，有劇烈骨痛，影響行走、上下樓、下蹲甚至在床上不能翻身，有些患者有骨折、肌腱斷裂致殘史；有的患者胸廓畸形、駝背、身高縮矮達20厘米……我們不得不告訴患者「你們來的太晚了！」。患者接受宣教以後往往也悔恨不已，因為很多患者以前不檢查鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH），未用或者濫用活性維生素D。那麼，為什麼說繼發性甲旁亢患者等到臨床癥狀明顯時才治療常常為時晚矣呢？

實際上甲狀旁腺功能亢進併發症，是尿毒症的最常見併發症之一。隨著透析質量越來越好，患者存活時間越來越長，這個併發症越來越受重視。以往長期透析患者經常出現的骨痛、瘙癢、骨折、心血管併發症也終於知道是與鈣磷代謝紊亂有關了。

CKD-MBD最根本的發病機制是慢性腎臟病（CKD）導致的尿磷排泄困難，高血磷和低血鈣以及成纖維生長因子23升高等因素刺激甲狀旁腺腺體增生，使甲狀旁腺激素分泌過多，進一步導致鈣磷代謝紊亂，導致骨骼破壞以及血管鈣化等併發症。磷的排泄異常，從CKD早中期（CKD3期，腎小球濾過率＜60毫升/分鐘）就開始出現，高磷血症作為罪魁禍首，導致甲狀旁腺功能亢進症的發生髮展。

在甲旁亢的早期（此期甲狀旁腺增生不明顯，為瀰漫性增生），幾乎是沒有任何特殊性癥狀的，如果不進行血鈣、磷和PTH的監測，就無法早期診斷和治療；而一旦出現骨痛、嚴重瘙癢、骨折等癥狀往往到了中晚期（甲狀旁腺增生明顯，多髮結節期），對藥物治療反應差或者治療的副作用大於正作用，這個時候甚至需要外科手術切除甲狀旁腺才能到達鈣磷、PTH達標的目的。而且患者出現的骨折、肌腱斷裂、血管鈣化、骨骼退縮畸形等改變是手術無法糾正的。嚴重的骨病。會導致術後出現頑固性低鈣，使術後補鈣治療處理上及其麻煩。嚴重的因為胸廓變形，心肺功能差喪失手術的機會，縮短生存期。

CKD-MBD的治療重在預防和早期治療，是伴隨透析治療的一項長期艱巨的治療。在CKD3期（腎小球濾過率＜60毫升/分鐘）就要養成低磷飲食的習慣，隨著病情進展，要監測鈣磷和PTH，服用磷結合劑（如碳酸鈣或醋酸鈣等），在PTH升高超標時，應該早期服用活性維生素D3（骨化三醇），如果超過300pg/ml，也可以考慮靜脈用骨化三醇（溉純）。隨著SHPT的進展，需要進一步加強藥物降PTH治療(活性維生素D或類似物、擬鈣劑等)，同時低磷飲食、磷結合劑、保持四個小時以上的高通量或血液透析濾過等充分透析等需要綜合應用。晚期則需要手術治療。總之早期和長期治療CKD-MBD值得大家重視。

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