「黑老大」死磕癌王黑色素瘤的血性
編者按
癌症，是「眾病之王」，治癒，是人類的心愿。
自2016年4月起，醫生醫事推出「遇見·腫瘤大咖」系列，每月一期，選擇全國在臨床和學術範圍內的頂級腫瘤醫生，講述他們的喜怒哀樂和理想情懷，希望能對患者的抗癌之路、年輕醫生的成長之路有所幫助。
在此，向文中故事中所有涉及的患者表示感謝，也向所有默默付出的醫生表示敬意。
第五期
郭 軍
「黑老大」死磕癌王黑色素瘤的血性
文 / 戴 戴
（作者兇殘，本文長達7000餘字，閱讀前請備小板凳）
郭軍，北京大學腫瘤醫院副院長，中國黑色素瘤學科帶頭人，人稱「黑老大」，天蠍座。
認識他很多年，有趣的故事一籮筐，但他總說：不能寫，否則人家該說這哪像個教授啊。
那麼，教授應該是什麼樣呢？
他酷愛騎行，曾經遠赴台灣環島騎行。平時一得空閑就獨自飈到香山腳下，換上酷炫的行頭，全身心投入騎行幾十公里，精疲力盡卻身心輕鬆。
他喜歡滑雪，而且是挑戰最酷的單板。有一年去瑞士開完會，在返程的火車上，看著沿途的雪景美到讓人「窒息「，於是獨自來了一次單板之旅。在無數次摔得人仰板翻之後，終於把單板滑穩了，他隨即寫了一篇掌控單板和人生的關係的小散文，風趣幽默又富有哲理。
他從小喜歡《福爾摩斯探案全集》，那石破天驚的想像力，密不透風的思維邏輯，豁然開朗的結論，打通了他日後科研探索的任督二脈：要有想像力，並找到方法去驗證。
他能在路邊一個不起眼卻乾乾淨淨的小飯館，發現「最好吃」的烤魚，他辦公桌上擺著各種自製的豆腐乳、辣椒醬。但平時，他幾乎忙的來不及吃早餐午餐，累了泡壺茶，心滿意足。當我問他，你天天這樣不覺得累嗎？他回答說：這就是我的生活，我很享受。
聽他門診和查房時和患者交流，像是聽相聲一樣，全國各地的方言他幾乎都會說，經常把患者逗得以為找到了「老鄉」而直樂。
所以，教授應該是什麼樣？
他說：「中國的教授走出去要顯得帥氣陽光，充滿活力，不僅外表要得體，更重要是自信，任何場合都不怯。」然後一臉的故作正經：「別忘了，我其實是位來自中國的德高望重的教授。」說完自己也忍不住哈哈大笑。
郭軍教授，他創建了中國第一個黑色素瘤專科病房，見證和參與了人類與這個「癌王之王」的抗爭史上的每一次重要飛躍。如今這個萬惡的疾病，甚至成為了腫瘤治療的「風向標」——被認為是革命性進展和未來腫瘤治療方向的免疫療法，就是從黑色素瘤開始證明其神奇，然後才應用到其他腫瘤並取得成功的。
在他45歲那年，他站在了全球最頂尖腫瘤大會ASCO（美國臨床腫瘤大會）上做黑色素瘤的研究報告，成為第三位站在這裡的中國學者。這項研究，改寫了美國的腫瘤臨床指南。
他領銜推動了中國黑色素瘤規範診療體系的建立，並成為中國乃至亞洲大部分黑色素瘤領域藥物臨床試驗研究的PI(項目總負責人)，包括在當前最閃亮的「明星藥物」PD-1/PD-L1抑制劑，比如，在美國前總統卡特身上發揮奇效的PD-1抑制劑Keytruda，在中國黑色素瘤的臨床試驗都是由郭軍的團隊領銜的。
1
黑色素瘤是由於皮膚中的黑色素細胞惡變引起的，簡單說就是身上的痣惡變成腫瘤了。
一名年輕的患者，截去了小腿，層層疊疊的黑色素瘤爬滿大腿。跟訪查房那天，一進病房突然見到這樣的情景時，毫無心理準備的我，瞬間頭皮發麻。
私下裡我好奇地問郭教授：「您第一次遇到時，會有生理上的排斥反應嗎？」
「沒有，只是想他多痛苦啊，我得幫他。」他回答得輕描淡寫。一個月後再提起這個細節，他都忘了，他說：「可能醫生的審美有點奇怪，我第一次在顯微鏡下看到黑色素瘤細胞時，甚至覺得挺美的。」
1999年考上第二軍醫大學曹雪濤院士的免疫學博士時，三年的基礎研究，他對自己親自養的黑色素瘤細胞產生了濃厚興趣。
顯微鏡底下那亮晶晶的細胞，生命力極強，給一點培養劑，它就野蠻分裂，一夜就從1個變成100個。他想起了之前臨床工作接診過的幾個黑色素瘤患者，什麼治療都無效，眼睜睜地看著他們半年後死去。
這些看起來很美卻窮凶極惡的黑色素瘤細胞，激起了這位在馬背上長大的內蒙古漢子的鬥志。
一心想搞這個專業的郭軍，2003年調入北大腫瘤醫院，在淋巴瘤科，朱軍主任給了他10張病床，專門收治腎癌和黑色素瘤病人。
年輕的郭軍帶著更年輕的盛錫楠大夫，使出渾身解數，無論化療放療都奈何不了黑色素瘤。而隔壁淋巴瘤患者的化療效果奇好，一個周期就能讓腫瘤快速縮小。
現實太讓人沮喪，沒有特效藥，治療的黑色素瘤病人很快就離去了，醫生沒有成就感，沒有尊嚴，沒有地位，連出去開會學習都沒機會。
一名醫生如果選擇了這個專業，可能意味著一輩子默默無聞和清貧。
「但是，病人也不想得黑色素瘤，可是他沒得選啊，得了肺癌乳腺癌的話，有那麼多專業的醫生給他們看病，得了黑色素瘤，就沒人給他們看病，這太不公平。」郭軍說，即然是自己喜歡的事，那就別care其他，再加上病人的極度依賴和信任，更堅定了他的信心。
2
它如此兇險，6年前全世界還都拿它沒輒。
郭軍還記得，有一年ASCO大會上的黑色素瘤主題報告，「那位教授總結來總結去，最後的三張幻燈，第一張， surgery（手術），再按一張，surgery，再按一張，還是surgery。也就是說除了早發現儘快手術切除，沒別的招。」
黑色素瘤在歐美國家的惡性腫瘤發病率中排名第5,還在逐年升高，在中國發病率較低，屬於少見疾病，但近幾年也呈快速上升趨勢。
儘管遭遇各種反對，但北大腫瘤醫院，這家研究型教學醫院的領導，還是決定在國內率先搭建一個專門的平台，來研究和治療這個疾病。
2005年12月，國內首個腎癌和黑色素瘤專科病房成立，郭軍擔任主任，一共14張床，5位醫生也成為當時國內第一批黑色素瘤的專科醫生。
當時的黑色素瘤治療現狀，國際上一片混沌，中國則一片混亂，沒有專門的醫生，沒有基本的治療規範，中國黑色素瘤患者預後極差。
儘管不好治，但病還得治，事還得干。
潛心鑽進去後，郭軍發現，國外有循證醫學規範的基本治療中，還是能翻出一些被證明有效的好辦法。
於是他做了兩件事，把國外的標準化治療引進中國，再向全國推廣規範化的治療。
首先，靜脈化療的有效率只有7%，總比沒有強，但要規範才能發揮最好效果。「再就是，不?能?再?截?肢?了！」郭軍每次在門診看到截手指、截胳膊、截腿的患者就感嘆。
很多人是從2010年《非誠勿擾2》「李香山」腳上那顆癌變的黑痣開始知道這個病。專業上，這叫肢端黑色素瘤，很容易發生移行轉移，即從一個黑點瘋長得滿腿滿胳膊都是，每個黑點還速迅增大，變成大皰，大皰摞小皰，潰破流水流血。
病人的痛苦可想而知，醫生卻一點招沒有，對付這種移行轉移，化療的效果不到1%，所以很多人就「壯士斷腕」，以為能一了百了，結果截了小腿沒多久，大腿又長滿了。
「國外研究已經證明，截肢和不截肢僅進行皮膚擴大切除的效果是完全一樣的，病人總生存時間完全一樣，所以沒有必要截肢。」郭軍說。
截肢沒用，那有有用的辦法嗎？
有！
在荷蘭、澳大利亞、美國的學習考察過程中，郭軍發現了一種叫「隔離肢體灌注」的局部治療方法。
即用止血帶暫時切斷病腿供血，然後插管，把高濃度化療藥物從動脈管灌入，從靜脈管回收，如此循環運轉1小時。再換成生理鹽水把藥物沖洗乾淨，以免毒性進到全身，然後鬆開止血帶讓血液迴流。
這種治療對移行轉移效果非常好，國外報告的有效率達到80－90%，每次灌完效果能持續半年到一年，而且能重複灌。
要知道亞洲的黑色素瘤一半以上都發生在肢端（國外只有5%），最容易發生移行轉移，所以這種方法對中國患者實在是太有用了。
郭軍如獲至寶，馬上派了遲志宏大夫去美國半年時間，把這個技術扎紮實實地學回來，然後完全按照美國的配置，買相同的機器、管子、設備，用相同的配方、流程開展起來。
直到現在，全亞洲都只有郭軍的病房有這項ILI技術，日本、韓國的患者都是來這裡做治療。「哪怕到現在靶向治療、免疫治療的時代了，隔離灌注依然是一個實用簡單快速有效的辦法。」郭軍說。
那幾年，僅僅就這幾個動作，就讓中國的病人獲益菲淺。特別是早期的黑色素瘤患者，再也不用截肢斷指了，只需要對皮膚進行擴大切除，再用大劑量干擾素輔助治療，他們變成晚期的機會就大大減小。到現在為止，大劑量干擾素依然是國際上術後輔助治療的標準。
郭軍一點一點的努力，得到了國內腫瘤界同行的認可和幫助。2007年，中國臨床腫瘤協會（CSCO）黑色素瘤專家委員會成立，郭軍擔任主任委員。
郭軍說：「當時除了我之外，別人都不研究黑色素瘤，而是在其他腫瘤有建樹。但CSCO當時的主席秦叔逵教授說：『都去幫幫郭軍吧，小瘤種也能做出大事情。』於是大家就都來了，成立了黑色素瘤的第一個專家組織，開始一起編寫中國黑色素瘤診治指南。」
這些歷程，對一位醫生來說值得驕傲，他改變了很多患者的命運。
郭軍更感恩，他說中國的黑色素瘤能在前5年補完課，後5年實現齊平，並在這個專業里雪恥「零貢獻」，是所有人努力的結果，特別是以孫燕院士為首的一批老一代中國腫瘤人的大力支持幫助分不開。
3
「零貢獻」的恥辱，郭軍至今耿耿於懷。
2006年夏，成立病房僅半年的郭軍，去參加在美國芝加哥舉辦的全球腫瘤醫生「朝聖」的大會——ASCO大會，全世界5萬多名腫瘤專家參會。一個外國朋友半開玩笑半認真地對郭軍說：你們中國人對ASCO是「零貢獻」。
如此殘酷，卻是大實話。因為在那之前，中國學者的名字從未出現在ASCO黑色素瘤會場上，無論大會發言，還是牆報、摘要。這個漢子「悲從中來」，一個人坐在會場外默默流淚。「想想我們的祖先成吉思汗曾經金戈鐵馬，所向披靡，現在他們卻說我們中國人『零貢獻』，我就不信我們就不如他們。」郭軍回憶說。
擦乾眼淚，郭軍回到會場認真聽課。從此，他成為「最愛開會的人」，所有國際會議，他都是一頭扎進去就不出來，自掏腰包參加更高級別的專家討論會。他說自己就像個干海綿一樣到處吸水，遇課就聽，逢人就問，有問就提，會議的每一個摘要、簡報都仔仔細細看，從中找找回來能做的事。
就這樣，這個孤獨的、唯一黃皮膚的小夥子在歐美人群里特別顯眼，他很勤奮又不失幽默風趣，收穫了一群同時代研究黑色素瘤白人小夥伴的友誼。幾年後，這些小夥伴都成為了閃耀世界的黑色素瘤大腕，包括傳奇的麻省總院的Keith Flaherty教授和美國斯隆紀念醫院的Jedd Wolchok教授。
人類與腫瘤的抗爭史，也是一部新葯的研發史。
別的腫瘤治療蒸蒸日上，特效藥層出不窮，黑色素瘤卻毫無突破，這群黑色素瘤的小夥伴個個灰頭土臉。
2009年的ASCO年會上將報告一項極重要的黑色素瘤藥物臨床研究結果。全球醫生都寄予厚望，覺得將迎來首個破冰，郭軍甚至都計劃好了如何想辦法把葯拿到中國來做臨床試驗。
黎明前的黑暗伸手不見五指——大會報告了這次重要研究是「陰性結果」，即，再一次失敗了。
郭軍記得那年的國際黑色素瘤年會，異常沉悶，所有黑色素瘤專家都笑不起來，站在酒店大堂里鬱悶地聊天。
但是，來年他們就迎來了黎明。2010年ASCO年會上，美國的KeithFlaherty教授首次報告了治療BRAF突變黑色素瘤的靶向葯一期臨床結果。他一講完，全場幾千位黑色素瘤專家起立，熱烈鼓掌，掌聲持續五分鐘以上都停不下來。
很多人都哭了，郭軍也哭了，「不是為Keith，也不是為我個人，而是為這份努力多年的事業。」那些白髮蒼蒼的老專家，做了一輩子，失敗了一輩子，現在終於有一個特效藥，有了一個能扼住惡黑喉嚨的東西。
黑色素瘤的治療進入了全新的靶向藥物時代，Keith一舉成為全球黑色素瘤第一大腕，直接調入美國麻省總院主管黑色素瘤研究。
就像郭軍讀博士時觀察到的一樣，十惡不赦的黑色素瘤，一旦找到抑制它的關鍵，前景就豁然開朗。Keith推開第一扇窗之後，緊接著，黑色素瘤的突破一個接一個，去年的ASCO全體報告中三個是黑色素瘤的報告，Jedd Wolchok教授的聯合抗CTLA-4與PD-1的免疫療法再次使黑色素瘤的治療取得革命性突破。
中國的黑色素瘤在追了5年之後，郭軍趕上了這趟國際快車。他和這群接連創造奇蹟的小夥伴共同成長起來，中國的黑色素瘤診治的領頭羊很快與國際齊平。
4
郭軍總說自己「運氣好」。
其實，當一個人在做一件正確的事時，上天會興起整個環境來幫助他，成就他。
在黑色素瘤前景灰暗時，郭軍有了一群鐵杆患者，一個獨立的病房和團隊，一個專家組織，一群共同成長的國際小夥伴。
他的病房2005年底剛成立時，左手腎癌，右手黑色素瘤，都是冷門。可是一年後，腎癌異軍突起，救他們於水火。2006年底，腎癌的第一個靶向葯問世，作為全國唯一的腎癌內科專科，他和他的科室名聲雀起。
接著運氣越來越好，腎癌連續7個靶向葯上市，連同黑色素瘤也在全國的規範化推廣中活躍起來。
「我們不僅生存下來了，而且越來越好。」郭軍說，從14張床到現在30多張床，從三樓和中醫科合用病房，到現在三樓的獨立空間，醫生也越來越多，雪球越滾越大。
繼左手的腎癌火了之後，郭軍右手的黑色素瘤也火了。
郭軍成為「國際郭」，與小夥伴們沒有代溝，不僅得益於他性格里的不怯場，與他們人格上的平等，最重要的是他有「硬貨」。
民族的就是世界的。
郭軍團隊在部分中國患者身上發現了致病的C-Kit基因突變，這種突變在歐美人種少見，卻多見於亞洲的肢端和黏膜黑色素瘤患者。隨後，他們把一種被外國人證明對黑色素瘤無效的靶向葯撿起來，證明了對這種C-Kit基因突變的患者有奇效，控制率可達70%左右。
郭軍團隊的這項成功發表於國際頂尖學術雜誌JCO 上，獲得國際同道的一致稱讚，並且隨後被寫入美國NCCN臨床指南。隨後他又帶著另一項粘膜黑色素瘤的研究成果，站在了2011年ASCO大會講台上。
他本人終於擺脫了「零貢獻」的恥辱，在國際黑色素瘤界里有了一席之地。
國內黑色素瘤的藥物臨床試驗也越來越多，現在正在進行的以郭軍教授作為PI的臨床試驗就有16個，全病房的患者大部分都入組了臨床試驗，免費治療。
5
醫學的發展讓黑色素瘤在專業圈內火了，近幾年全國各地相繼成立了很多黑色素瘤專科，專業的醫生也越來越多。
幾位進修醫生第一天來報道時，郭軍說：「歡迎你們來到全國最火的黑色素瘤中心，在這裡你會看到全球所有的黑色素瘤最新藥物的中國臨床試驗。」
他說的就包括在美國前總統卡特身上發揮奇效的PD-1抑制劑Keytruda，郭軍正是它在黑色素瘤臨床研究的中國PI。
去年8月，90多歲的卡特宣布罹患晚期黑色素瘤，雖然手術去除了肝臟上的轉移灶，幾個月後又出現多發腦轉移，卡特已經「把命運交給上帝」。12月6日，卡特突然宣布，他腦內的四個黑色素瘤轉移灶已經全部消失，展示奇蹟的就是Keytruda。
PD-1如此之火，以至於，總想「一次性解決問題」的患者，一見到郭軍就問：「我能用PD-1嗎？」郭軍說：「你打牌時，總不能一上來就把大王小王打出去吧？所以，要從最簡單有效的治療開始，給後面的治療留空間。」
因為他知道「腫瘤細胞太聰明了」，它會根據你對它的「打擊」不斷進化，繞過你的各種「圍追堵截」，每一種有效的療法，都會經歷耐葯、無效的過程。所以卡特的腦轉移灶消失了，但也只是暫時剎車，早晚有一天，新的轉移還有可能捲土重來。
人類戰勝癌症，還有很長的路，需要不斷前行。
他說：「對付黑色素瘤雖然沒有一勞永逸的辦法，但是希望當一種療法失效後，會有另外一種新的有效的療法出現，讓患者獲得最長期的生存。」
醫學的發展，有了很多的特效藥，加上這樣的「名人效應」，從2010年的「李香山」，到2012年確診黑色素瘤的謝霆鋒，再到美國前總統卡特。
5年多時間，黑色素瘤從「冷門」變成了最大的熱門，幾乎眾人皆知。郭軍去媒體做節目，從台上一下來，工作人員都是排著長隊撩衣脫襪請他「鑒定」身上有沒有危險的痣。
有一次，郭軍下班後去健身房跑步。他就一直盯著前排跑步機上小夥子後背那顆黑痣，然後他走過去對小夥子說，「你後背這顆痣可能是黑色素瘤，最好馬上去醫院看看。」對方白了他一眼，沒理會。郭軍不甘心，又湊上前去勸他去醫院看看。「你有病吧？管我身上長什麼痣！」小夥子急了。「你別生氣，我是腫瘤醫院的大夫，你明天去醫院找我。」郭軍不放棄，繼續勸。第二天，小夥子果然來了。一做病理，這個壞痣，果然是黑色素瘤，很幸運的是還處於「非常早期」，手術切除後就等於徹底治癒了。
郭軍經常用「繼續活二三十年夠嗎？」來安慰他的現在的患者，他們與郭軍一直刻在心裡的「紅照君」比起來，幸福多了。
紅照是郭軍剛建病房不到半年的時候接診的一位眼脈絡膜黑色素瘤肝轉移患者，清華高才生，又是同齡人，郭軍毫無保護地陷入「共鳴」。
說起10年前的紅照君，他依然在我面前無法控制地落淚了：「如果現在讓我來治紅照，我至少有5、6種有效武器，每一種都能讓他多活好幾年。」
可是那個時候，他啥也沒有。作為醫生，竭盡全力讓紅照延長了一年多生命的他已經束手無策了，當紅照臨終前躺在病床上，問：「還有辦法嗎，我真的不想死。」而他除了強忍眼淚微笑著撫摸紅照君的頭，無能為力。
送走紅照君，郭軍偷偷跑回辦公室大哭一場，然後一氣呵成寫下《紀念紅照君》，後來健康報刊登了這篇文章。
現在的中國患者，有非常多的臨床試驗用藥，這些葯有些是國產的，有些是在國外已經得到驗證有效並上市的。
但這些特效藥在國外上市4?5年了，卻依然還沒在中國上市，要麼還在等待上市前審批，要麼還處於臨床試驗階段，要麼還在等待臨床試驗的審批。所以，只有當藥物正好處在臨床試驗階段，參與的患者能用上之外，其他大部分患者都還無緣。
6
我問郭軍教授：到現在為止，您認為自己的貢獻是幾？
他笑著，但認真地說：比零多，但也就零點幾。
目前中國99%的新葯臨床試驗其實都是在「驗證」，那些對國外患者有效的葯對中國人是否有效。
剩下的1%，就是「像廣東省人民醫院吳一龍教授那樣，發現亞洲人肺癌特點，然後拿到有效藥物進行臨床試驗。如果你能做出這樣的原創性研究，你也有機會成為『中國貢獻』。」郭軍說。
但這樣的「中國貢獻」太少了，除了科研思維能力的欠缺之外，還有「審批之痛」，這就使得本來極缺的原創性研究，還常常在漫長的等待審批中錯失先機。
郭軍目前有一項重要的研究，已經在細胞和動物模型中看到了驚人的可喜療效，但只能等在臨床試驗的審批上，眼睜睜看著別人超過去。
「人家1個月就批下來了，我們卻要等一兩年。等你審批下來開始做時，人家早就做出來並且發表了。」郭軍很無奈。
用循證醫學的方法進行疾病的臨床研究，就是在治療過程中遇到疑問的每一個岔路口，設置一個路標，告訴後人哪條路正確，哪條路走不通。把證明有效的路寫成共識，寫入指南，就是對人類、對醫學的貢獻。
「中國的研究者如果沒有空間，沒有機會，就只能當個跟隨著，未來每個岔路口的路標上，都是寫著別人的名字，而鮮有『Made in China』。」郭軍說：「這是我最痛苦的事，因為我無力改變。」
他隨即阿Q般自我安慰，「其實，沒有貢獻，我們的日子也照過，而且也過得很好。」他說，人生如騎車，你總會遇到大上坡與惡劣天氣，與其天天抱怨你無法改變的事件，不如換一種心態，享受身邊的美好。
但可以感覺到他內心的倔強，用北大腫瘤醫院黨委書記朱軍教授的話說「這小子就是一個鬥士，特別「頑固執著」的「黑老大」，根本放不下那個「中國貢獻」。
被四次手術後，這位安貞醫生深刻感受：我們臨床工作中忽略了什麼一位心外科醫生的生死觀殺醫生孩子，抓了兇手，卻落不定塵埃
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